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已故上海兒科大家董廷瑤名醫論醫話(轉載)


致理：學醫首先明理，治病必須識病，辨證務需求因，然後立法選方，藥物配伍，用量
適宜，而病變法變，更應明曉。能掌握以上幾點，雖不中亦不遠焉。

劉弼臣教授用「角藥」治療肺系疾病經驗

 
《中醫兒科雜誌》> 2010年1月6卷1期 
作者：楊蕾,陳自佳    作者單位：北京中醫藥大學東方醫院,北京100078 

二十六種常用脈象的辨別方法

    在診療實踐中，用二十六種常用脈象及其相兼脈，可以概括臨床錯綜複雜、千變萬
化的脈象，基本上可以滿足「辨證論治」的需要。因此，對二十六種常用脈象的辨別和
分析，是對複雜脈象進行辨別和分析的基礎。

       對脈象的辨別，必須掌握正常脈象，並熟識二十六種常用脈象的脈形規範。這是
最重要的依據。其次，要掌握正確的操作方法和嫻熟的技術。此外，有很多方法可靈活
掌握。比如，將脈象「分類」的方法、「互相對比」的方法、「知常達變」的方法、「
察獨」的方法等。

       對脈象進行分析，涉及範圍太廣，內涵極其豐富。但總的說，是根據脈象變化分
析疾病的成因、性質、病位、發展趨勢和病理機制等，為「辨證論治」提供重要依據。

       對脈象的辨別和分析，是脈診用於臨床的關鍵環節，是脈診參與「辨證論治」過
程的紐帶和橋樑。歷代醫家積累了非常豐富的經驗。但是，由於二十六種常用脈象的脈
形規範和實際意義被埋沒或被誤解了一部分，直接影響了脈象的辨別和分析。比如，革
脈和代脈，其實際意義，主要是對脈象的變化或轉變進行辨別和分析。然而，因其實際
意義被埋沒，幾乎未能發揮作用。再如動脈，其實質是非竇性心律的脈形。然而，因其
實際意義被埋沒，並未發揮診斷非竇性心律的作用。這些事實說明，對脈象進行辨別和
分析的方法與內容，都需要進一步充實和完善。

       據考證，古代醫家精心篩選確定的二十六種常用脈象，是一個嚴謹而科學的組合
，不僅反映了寸口脈變化的相關方面，而且反映了對複雜脈象進行辨別和分析的多種方
法。並且，這些方法很實用，既簡便又準確。因此，應該將這些方法再充實到現在的診
脈方法。

       1、辨別和分析反映脈位的脈象
       反映脈位的脈象分四類：一是浮脈，二是不浮不沉之脈，三是沉脈，四是伏脈。
其辨別方法是，首先確定將寸口部位「按之至骨」所用的指力。然後，再用相應指力辨
別寸口脈在哪一部。根據寸口脈在「五部」的順序，可準確辨別脈位的變化。
       為便於敘說，暫將「按之至骨」的指力稱「總指力」。根據「總指力」，可具體
掌握對「五部」分別進行診察的相應指力。比如：辨別浮脈，所用指力不超過「總指力
」的「五分之二」。辨別沉脈，用指力大於「總指力」的「五分之三」。辨別不浮不沉
之脈，所用指力相當於「總指力」的「五分之二」與「五分之三」之間。若用「總指力
」不能觸及脈體，需大於「總指力」才能觸及的脈體，是伏脈。用以上方法，可以準確
辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構成條件，都是相兼脈。比如，「濡脈」是
「細而軟」兼「浮」，「弱脈」是「細而軟」兼「沉」。再如，「脈浮數」是「浮脈」
與「數脈」相兼，「脈沉數」是「沉脈」與「數脈」相兼。顯然，這都是非常準確的辨
別方法。
       對脈位變化的分析，一般認為，浮脈主表，沉脈主裡，這是一般規律。臨診時，
表證脈不浮或裡證脈不沉，其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規律和特殊意義
綜合起來進行分析，才能充分體現脈位變化的診斷作用。比如，《傷寒論》第九十二條
說：「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當救其裡，四逆湯方。」第三百零
一條說：「少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」這兩條所論都是
「表證」，但其脈不「浮」而反「沉」。這種情況下，對脈與症的綜合分析非常重要。
前條所論，病有發熱、頭痛、身體疼痛，屬太陽表證，其脈應「浮」而反「沉」，說明
平素陽氣不足，裡虛較重，故用四逆湯救裡，此為寓解表於回陽救逆之中。這說明，《
傷寒論》不因「脈症不符」而「捨脈從症」，從而體現了脈位變化對「辨證論治」的指
導作用。第三百零一條是太少兩感證。病在少陰，不應發熱而反發熱，故謂之「反」。
此「發熱」，是外感風寒之邪在表。此脈沉，是心腎陽虛不足以鼓動。《傷寒論》不因
「脈症不符」而妄行取捨，而是在脈象與病症的「常」、「變」之中辨析其病理機制，
弄清脈位變化與症狀不符的內在原因，尋求適宜的治療方法。其內在原因是平素心腎陽
虛而復感風寒，故用麻黃附子細辛湯表裡雙解。這些實例說明，對脈位變化的分析，應
該拓寬思路，不能局限於「某脈主某證」的一般認識。若脈症不符，更應該深入分析。

       2、辨別和分析反映「至數」變化的脈象
       反映「至數」變化的脈象分三類：一是遲脈，二是正常脈的至數，三是數脈。臨
床錯綜複雜的「至數」變化，不外乎這三類。其他脈象若脈的「至數」變化為構成條件
，都是相兼脈。比如，促脈是「數」脈再兼「時一止」。再如，脈沉遲是遲脈與沉脈相
兼，脈沉數是數脈與沉脈相兼。
       「至數」變化最容易辨別，可用「呼吸定息」或「計時法」測定。一般認為，正
常脈的至數是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者，都是遲脈。一息六至或六至
以上者，都是數脈。按計時法算，每分鐘脈動50次以下為遲脈，正常的至數每分鐘
60~90次，若超過正常脈的至數則為數脈。小兒脈的至數當另論。
       對至數變化的分析，一般認為，數脈主熱，遲脈主寒。但是，這只是「遲數」二
脈最一般的診斷意義。實踐證明，遲、數二脈對分析病證的寒、熱確有很大實用價值。
除此之外，脈的至數變化還有更廣泛的意義。比如，心臟的器質性病變和功能性病變以
及痛證、痰證、飲證等，都可通過脈的至數變化提供診斷依據。特別是「脈症不符」的
情況下，對至數變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說：「陽明病，脈
遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱，此外欲解，可攻裡也。
手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。」此條所論，其脈遲，非虛非寒，乃
陽明腑實熱證。在這種情況下，必須分析脈遲的成因，不能認為是「脈證不符」。因實
熱壅結於裡，氣血阻滯，陽氣受遏，也可導致脈遲。因此，可用大承氣湯攻下實熱，蕩
除燥結。這說明，中醫對脈的「至數」變化有獨特的認識方法，必須辨明成因、性質、
病位、所主病證及其相互關係，綜合分析病理機制，才能充分體現至數變化的診斷意義
。再如促脈，其實質，是在數脈的基礎上又出現「時一止」的變化，表明「陽盛及陰」
或「熱極傷陰」，這是在中醫理論指導下的認識方法。由此說明，雖然脈的至數只是心
臟的搏動次數，但在中醫理論指導下，脈的至數變化具有非常廣泛的診斷意義。因此，
對至數變化的分析，既要體現中醫理論的指導作用，又要兼顧至數變化的實質是心臟搏
動次數的變化，二者結合起來，更能體現至數變化的診斷意義。

       3、辨別和分析反映大小的脈象
       反映脈體大小的脈象分三類：一是正常脈體，二是洪脈，三是細脈。臨診所能觸
及的脈體大小，不外乎這三類。其他脈象若以脈體「大」或脈體「細」為構成條件，都
是相兼脈。比如，「虛脈」是脈體「大」再兼「遲、空、軟」等條件。「微脈」是脈體
「細」再兼「軟」。
       脈體大小的辨別，以正常脈體為依據。若比正常脈體「大」，都是洪脈。若比正
常脈體「小」，都是細脈。正常脈體的標準因人而異，可參考劃分「五部」的方法確定
。詳見第六章，不另重複。
       對脈體大小的分析，一般認為，洪脈主實主熱，細脈主虛。其實，這是洪細二脈
主病的一般規律。除此之外，這兩種脈象都有非常廣泛的診斷意義。比如洪脈，《脈學
闡微》說：「若病後久虛，或虛勞失血而現此脈，為陽盛陰竭之凶象。」此脈象雖為洪
脈，絕不是主實，可以肯定是「胃氣已絕」的真髒脈，不然的話，則未必是「陽盛陰竭
之凶象」。這說明，對洪細二脈的主病不可一概而論。必須結合兼脈和臨床表現進行綜
合分析。古代醫家將虛實二脈確定為常用脈象，就是對洪脈及其主病性質進行綜合分析
的一個方面。因此，在洪脈的基礎上，應該進一步辨別虛實，不能認為洪脈都主實證。
       《傷寒雜病論》對脈象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一種方法。其方法
是將脈、病、症、治並舉，綜合在一起，辨脈辨症與辨證密切結合，進行全面分析，並
將脈診靈活機動地用於診療實踐。這是最能體現脈診診斷作用的重要方法。

       4、辨別和分析脈的流利程度
       滑、澀二脈是反映脈流利程度的脈象。脈的流利程度分三類：一是正常的流利程
度。二是較正常更流利的程度，即滑脈。三是流利程度不及正常，即澀脈。其中，正常
的流利程度，是正常脈象的必備條件。滑脈和澀脈，則是脈的流利程度發生了變化。因
此，可以根據正常脈的綜合表現，體會正常流利程度的脈形，為辨別滑、澀二脈積累經
驗，提供依據。
       滑澀二脈的辨別方法很難掌握。這是因為，脈的流利程度，要根據脈的多方面變
化來判斷。但是，其目的，並不是診察脈的其他變化，而是專門針對脈的流利程度。因
此，辨別滑澀二脈比較困難。其關鍵技術是，將指目按在寸口脈的脊部，細心體察脈管
內血液運行的流利程度，然後，再結合其他方面的變化綜合體會。若脈管內的血液運行
滑利，較正常流利程度更流利，則為滑脈。若運行艱澀，流利程度不及正常，則為澀脈
。脈的流利程度沒有具體指標，只難根據正常脈的綜合表現反覆體會，因此，必須加強
基本功練習，多積累診察正常脈流利程度的經驗，才能準確辨別滑脈和澀脈。
       對滑澀二脈的分析，一般認為，滑脈與澀脈是相對的，性質正相反。但是，其所
主病證和診斷意義，不能拘泥「相對」或「正相反」的形式。有些脈書習慣用「相對」
或「相反」的形式論述脈象及其主病，其實，這種作法便於區分脈形和性質，卻不能準
確表達脈象的診斷意義。並且，若拘泥這種形式，則使機動靈活的脈法變得呆板僵化，
不利於發揮脈診的重要作用。比如，主病的滑脈多屬實邪為患，但澀脈的主病則有虛、
實之分，不能因為滑脈主「實」而認為澀脈必然主「虛」。並且，滑脈的主病，也未必
都是主實證。所以，對滑澀二脈所主病證的分析，必鬚根據脈的流利程度具體分析，不
可一概而論。

       5、弦脈的辨別和分析
       弦脈是反映脈體張力的脈象，其實質是脈體的張力增強。若寸口脈的張力正常，
一般認為是「微弦」，這是脈有胃氣，其具體表現為脈弦而有「和緩」之象。弦脈並不
都是主病的，有主「平」、主「病」、主「死」的區別，主要取決於胃氣的多少，可根
據弦脈的「和緩」程度辨別。主「病」的弦脈，即「胃氣少」的弦脈。主「死」的弦脈
，表明胃氣已絕，是「真髒脈」的程度，故主死。
       弦脈的辨別方法是：先觸及脈體，再對脈體進行按壓，其指感特徵是「按之如弓
弦狀」，若舉指，其脈體不隨手而起。這是脈體張力增強的表現。
       弦脈的出現率很高，歷代脈書對弦脈及其主病都有很多記載。一般認為，弦脈有
生理性弦脈和病理性弦脈之分。生理性弦脈是肝脈與春季相應的季節脈。病理性弦脈多
為疏洩失常、氣機不暢、氣血失和所致。其主病，多為肝膽疾患或寒證、痛證、痰證、
氣鬱、氣滯、瘀血、癥瘕積聚、疝痛拘攣等。除一些常見的病證外，支飲、懸飲、癖病
、瘟熱等，皆為弦脈所「主」之證。《脈經》說：「瘧脈自弦」。《脈學闡微》說：「
肝炎病脈多弦」。這說明，古代醫家對弦脈及其主病的分析，多與常見病或多發病密切
結合，總是不斷融匯新知，逐漸積累經驗，並非拘泥「脈症對號」的一種形式。

       6、緊、緩二脈的辨別和分析
       緊脈和緩脈性質正相反。緊脈的實質是脈體「緊張」或「拘急」，緩脈的實質是
脈體「舒緩」或「緩縱」。這兩種脈象都是病脈，沒有「常脈」之說。其辨別方法是：
緊脈脈體「緊張」或「拘急」，按之有「左右彈人手」或「如切繩狀」的指感特徵。緩
脈脈體「舒緩」或「緩縱」，按之有脈體「張力」或「彈性」低下的指感特徵。
       緩脈應與遲脈相鑒別。《脈經》唯恐後人將遲脈與緩脈相混，其序言特別作了說
明：「以緩為遲，則危殆立至。」這是提示後人，對「緩脈」與「遲脈」，必須嚴格區
別。否則，就會誤診誤治，甚至造成嚴重後果。二者的根本區別是：遲脈診察至數變化
，緩脈診察脈體「舒緩」或「緩縱」的程度。絕不能混淆。
       緊脈應與弦脈相鑒別。其區別是：弦脈只是脈體張力增強，按之如弓弦狀。緊脈
則是脈體「緊張」或「拘急」，且有「左右彈人手」或「如切繩狀」的指感特徵。這兩
種脈象同中有異，在脈形和程度上都有一定區別。因此，弦脈有常脈和病脈之分，緊脈
都是病脈。
       有的脈書誤解了緩脈的脈形規範和實際意義，所以，對緊脈或緩脈的分析有些欠
妥。比如，《診家正眼》說：「緩為胃脈，不主於病，取其兼見方可斷證。」其實，這
都是誤解了「緩脈」與「脈來和緩」的概念。實際上，「脈來和緩」才是胃脈。「緩脈
」並不是脈來和緩，這是兩種不能混淆的概念。因此，說緩脈「不主於病」是不對的，
說「取其兼見方可斷證」也是不對的。比如，《傷寒論》第二條說：「太陽病，發熱汗
出，惡風脈緩者，名為中風。」這便是單賃緩脈辨證的實例。這說明，緩脈不結合兼脈
也可斷證。這說明，《傷寒論》並沒誤解緩脈的脈形規範和實際意義。再如，《傷寒論
》第三條說：「太陽病，或以發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，
名為傷寒。」此條與第二條相對應，說明緊脈與緩脈性質正相反。因此，應該澄清對緩
脈的曲解誤說，不能將緩脈認為是正常脈的表現。

       7、對長短二脈的辨別和分析
       長短二脈的辨別非常簡單。按「持脈輕重法」的操作規範，若寸口脈在寸、尺兩
端過於本位，則為長脈。若寸、尺兩端不及本位，則為短脈。
       長脈一般是體質強壯的表現。短脈雖非常脈所期，但並非都是主病的脈象。若矮
人脈短，且無其他不適，可不按病脈論。
       一般認為，主病的長脈多屬實證，短脈主病多屬虛證。其實，這是一般規律。比
如短脈，其主病並非皆是虛證，臨診時，因氣鬱、氣滯、氣逆、氣機不暢而脈短者並不
少見。因此，對長短二脈及其主病的辨別和分析，不能只按一般規律，更不能形式化。

       8、散脈的辨別和分析
       散脈有生理性散脈和病理性散脈之分。生理性散脈是脈體「大」而客觀上表現出
來的「散漫」之象，但脈體圓斂，且無其他不適。病理性散脈的脈形是：脈體不圓斂、
過度散漫或形體過度寬泛，甚至脈管與周圍組織的界限模糊不清。生理性散脈和病理性
散脈的主要區別是程度不同。因此，散脈的辨別和分析主要是根據散脈的程度。
       近代以來，散脈的應用越來越少。究其原因，是近代脈書沒理解散脈的脈形規範
和實際意義。因此，近代脈書對散脈及其主病的分析確有欠妥之處。
       在近代脈書中，散脈是「浮散無根」之脈。這實際只是散脈的一種程度，只能見
於危重病證。其實，散脈並不都是這種程度。作為常用脈象之一的散脈，並不以「浮散
無根」為必備條件，也不是只能見於危重病證。它既可以是病脈，也可以是常脈，有時
還是疾病向愈的佳象。如《素問脈要精微論》說：「心脈搏而長，當病舌卷不能言，其
軟而散者，當消環自已。肺脈搏堅而長，當病唾血，其軟而散者，當病灌汗，至令不復
散發也。肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆，其軟而散色澤
者當病溢飲，溢飲者渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅而長，其色赤，當病折
髀，其軟而散者，當病食痺。脾脈搏堅而長，其色黃，當病少氣，其軟而散色不澤者，
當病足（）腫，若水狀也。腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰，其軟而散者，當
病少血，至今不復也。」所謂軟而散，即散脈的脈形。顯然，其主病有輕有重，還可以
是疾病向愈的表現。所謂「消環自已」，即疾病向愈。這說明，不能將散脈認為是只見
於危重病的脈象。

       9、芤脈的辨別和分析
       芤脈是一種特殊脈形。它綜合了「浮、大、軟、中央空、兩邊實」等多種構成條
件，以「中央空、軟，兩邊實」為基本特徵。其實質，是大量耗傷津血，脈管血量不足
，脈管收縮與失血量不協調的脈形變化。因此，在診療實踐中，芤脈的出現率不高，往
往是一過性的脈象。若慢性病見芤脈，說明自身調節功能極差。
       脈診發展史表明，歷代醫家都以「中央空、兩邊實」為芤脈的基本特徵，基本上
沒爭議。因此，對芤脈的辨別和分析比較一致。比如，失血者出現芤脈，表明血管收縮
與失血量不協調。失血量過大，血管「空」，血管應隨之而收縮，若機體失血性調節功
能較好，則血管收縮與出血量相適應。若遲遲不見適應性的血管收縮，表明失血性調節
機能已差。這是古代醫家對脈象反映機體機能狀態進行分析的一種方法。這種分析方法
在診療實踐中具有非常重要的意義。在診療實踐中，應該特別重視根據脈象變化分析機
體機能狀態，這是脈診切不可忽視的重要作用之一。

       10、虛實二脈的辨別和分析
       虛實二脈以脈體「大」為前提。這兩種脈象的實際意義，是在脈體「大」的基礎
上辨別虛實。若脈體不「大」，則不具備虛脈和實脈的構成條件。
       一般認為，脈體「大」主實，脈體「細」主虛。其實，這是一般規律。脈體「大
」並不都主實，必須進一步辨別和分析。虛實二脈就是針對這種情況。其辨別方法是：
在脈體「大」的基礎上，若兼「遲、空、軟」等條件，則是虛脈，主虛證。若「大而長
」兼有「微強」的表現，則是實脈，主實證。
       診療實踐中所能診觸及的脈體，除正常脈外，不外乎洪、細兩類。「洪」代表大
於正常的一類，「細」代表小於正常的一類。因此，在脈體「大」的基礎上辨別虛實，
是一個非常重要方面。古代醫家將虛實二脈進行改革，並列為常用脈象，其目的，即在
於此。脈診的發展史可以說明這一點。
       由於虛實二脈是相兼脈，其性質非常明確，所以，對虛實二脈主病性質的分析比
較簡單，凡虛脈都屬虛證，凡實脈都屬實證。

       11、微、濡、弱三種脈象的辨別和分析
       微、濡、弱三種脈象，以脈體「細而軟」為前提。其中，微脈不兼其他條件。濡
脈兼「浮」。弱脈兼「沉」。這三種脈象同中有異，應予辨別。若非「細而軟」的脈體
，則不具備形成這三種脈象的基本條件。
       由於近代脈書誤解了微脈的脈形規範和實際意義，誤認為微脈只能見於危重病。
所以，影響了以上三種脈象的辨別和分析。其實，從脈形規範和實際意義看，微脈有可
容許的變化範圍，可以有不同的程度。因此，微脈並不都是見於危重病的脈象。濡脈和
弱脈，都含微脈的構成條件，即脈體「細而軟」。在脈體「細而軟」的基礎上，若兼「
浮」，是濡脈；若兼「沉」，是弱脈。這說明，這三種脈象都不是只見於危重病。因此
，對這三種脈象及其所主病證的分析，應以實際表現時的程度為依據，不可一概而論。
但總的說，這三種脈象反映患者的體質條件較差，氣血不足，多屬虛證或虛中夾實證。

       12、動脈的辨別和分析
       對動脈的辨別，一般是按古文獻記載的脈形「對號入座」，對得上就是動脈，對
不上就不是動脈。這種辨別方法太機械、太死板。結果是，很少有人見過動脈。其原因
，是沒弄清動脈的脈形規範和實際意義。
       由於脈診經典文獻難理解，動脈的實際意義被埋沒了。以《傷寒雜病論》和《脈
經》等經典文獻的記載為依據，可以將動脈的實際意義再挖掘出來。現已證實，動脈是
非竇性心律的脈形。所以，對動脈的辨別，應該結合非竇性心律脈形的特點，不必按古
文獻記載的脈形「對號入座」，其辨別方法可靈活掌握。如《脈經》說：「動脈，見於
關上，無頭尾，如豆大，厥厥然動搖。」《脈經》又說：「左手寸口脈偏動，乍大乍小
不齊，從寸口至關，從關至尺，三部之位，處處動搖各異不同。」這說明，古代醫家也
不是按一種方法辨別動脈。只要明確了動脈是非竇性心律的脈形，辨別動脈並不難，臨
床並不少見。
       對動脈主病的分析，必須結合動脈的實質，若只按脈形進行分析，往往離題太遠
。

       13、結脈的辨別和分析
       結脈的辨別方法很簡單，凡脈有「間歇」即是結脈。需要說明的是，若脈「數」
而時有「間歇」，為促脈。這是從「結脈」分化出的一種脈象，因其另有診斷意義而被
確定專用脈名。因此，可將結脈和促脈區別開。
       結脈主要反映心律失常，相當於現代醫學的竇性停搏。促脈除反映心律失常外，
可以反映病證的寒熱屬性出現轉機，對辨別「厥」證寒熱具有重要意義。對結促二脈及
其所主病證的分析，既要考慮心律失常，還要體現中醫的特色理論。這是因為，中醫對
心律失常的脈象變化有獨特的認識方法。比如，促脈是在數脈的基礎上出現一止，但中
醫認為，這是「陽盛及陰」或「熱極傷陰」的病理機轉。這是中醫理論指導下的認識。

       14、辨別和分析脈的更代
       代脈反映脈的更代，對辨別脈象變化是否主病以及疾病的發展轉歸具有重要作用
。但是，近代脈書誤解了代脈的實際意義，誤將代脈認為是「脈來一止，止有定數，良
久復來」的脈象，因此，有些脈書對代脈及其主病的辨別和分析已離題太遠。
       以脈診的經典文獻為依據，可以將代脈的實際意義再挖掘出來。現已證實：代脈
主要反映脈的更代，這是對脈象進行診察和分析的一個重要方面。比如，按脈象隨「四
時」變化的規律，春季之脈應顯弦象。若春季其脈不弦，說明脈的更代不正常，這對分
析脈象是否主病具有重要意義。按這種方法，可以辨別一年四季的脈象是否與「四時」
相應，是否主病。並且，可以按五行相生相剋的理論進行綜合分析，以辨明脈象與病症
的內在聯繫。再如，女子妊娠三月，其脈應顯滑象。若妊娠三月其脈不滑而澀，說明脈
的更代不正常，胎元失養。這些實例說明，辨別和分析脈的更代，具有非常重要的診斷
意義。因此，不能將代脈認為是脈有間歇的脈象，那就違背了代脈的實際意義。

       15、辨別和分析脈象的變化和轉變
       在疾病過程中，脈象發生變化或轉變，由一種脈象轉變為另一種脈象，古代醫家
稱其為「革脈」。脈的更代有一定規律，在疾病過程中脈象的變化和轉變也有一定規律
，代脈和革脈分別按這兩方面的規律對脈象進行辨別和分析，這是革脈和代脈的區別。
古代醫家診脈，既診察脈的更代，又診察疾病過程中脈象的變化和轉變是否符合規律，
這對分析病理機制具有非常重要的意義。經驗越豐富，這兩種脈象的重要意義越明顯。
但是，由於《脈經》的表達方法很難理解，這兩種脈象的實際意義都被埋沒了。
       據考證，近代脈書由於埋沒了代脈和革脈的實際意義，使現在的診脈方法失去了
原來的靈活性。並且，對脈診充分發揮診斷作用造成了非常不利的影響。因此，現在的
診脈方法，若與經典文獻記載的診脈方法比較而言，確顯遜色。

       從脈診經典文獻的記載看，古代醫家開創的診脈方法，不僅非常實用，而且機動
靈活，但是，從《脈經》以後，脈診發生了變化，失去了原來的靈活性和機動性。現在
發現，其主要原因，是脈診經典文獻的表達方法難理解，一些脈名的實際意義被埋沒了
，脈診的實用技術沒全部傳下來。其中，革脈和代脈，都不是專指脈的某一種形態，而
是代表對脈象變化進行辨別和分析的兩種重要方法。代脈是按生理性的脈象變化規律進
行辨別和分析，革脈是按病理性的脈象變化規律進行辨別和分析。因此，這兩種脈象的
臨床應用最靈活，最機動，既可用於診察脈象是否主病，又可用於分析脈象與病症之間
的內在聯繫，還可用於診斷疾病的發展變化和預後轉歸。比如，《脈經》說：「三部脈
革，長病得之死，卒病得之生。」毫無疑問，這是專指疾病過程中脈象的變化和轉變。
意思是說，若卒病其脈即發生變化和轉變，表明機體適應能力或調節機能尚可，此為脈
有生機的表現，故曰「卒病得之生」。若病的時間很久其脈才發生變化和轉變，表明機
體適應能力或調節機能很差，此為脈無生機的表現，故曰「長病得之死」。再如，失血
量過多的患者，其脈當沉細，這是符合發展規律的。若不轉變為沉細脈，則不符合規律
，表明失血性調節機能太差，是脈無生機的表現。如扁鵲說：「病若吐血復衄者，脈當
得沉細，而反浮大牢者死。」所謂「牢」，與「革」正相反，指脈象不發生變化和轉變
。扁鵲的意思是說，反覆失血的患者，其脈當變為沉細，若浮大之脈不變為沉細脈，表
明失血性調節機能太差，故主死。所謂「浮大牢」，是浮大脈不發生變化或轉變，而不
是浮大脈與牢脈相兼。從脈診經典文獻對革脈和牢脈的記載來看，若脈象隨疾病的發展
規律而發生相應變化或轉變，則為革脈。若不發生相應的變化或轉變，則為牢脈。這說
明，在診療實踐中，按疾病發展規律診察脈象的變化和轉變具有非常重要的意義。並且
，疾病的發展有一定規律，脈象的變化必然有一定規律，若脈象變化不符合疾病的發展
規律，則需進一步辨別和分析。這對臨床辨證來說，是非常重要的，絕不可忽視。

       以上說明，古代醫家篩選制定的二十六種常用脈象，每一種脈象都有一定針對性
，其診斷意義都很重要。但是，由於二十六種脈象被埋沒或被誤解了一部分，影響了對
脈象的辨別方法，同時也影響了對脈象及其主病的分析。因此，應該根據二十六種常用
脈象的脈形規範和實際意義，掌握每一種脈象的辨別和分析方法，這是對複雜脈象進行
辨別和分析的基礎。



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呂崇金  洛克醫師 整理

婦人脈診探究
連建偉教授脈診經驗總結



                       
       連建偉，教授，國家級名中醫，博士生導師。18歲即開始行 醫，師從諸多名醫。
1978年考入北京中醫藥大學，攻讀碩士研究生，師從王綿之、岳美中等多位名師，精研
《傷寒論》、《金匱要略》以及歷代方書，著述頗豐。臨床以內科雜病和婦科病為主。
治病強調脈症合參，知常達變。本文主要記載了連建偉教授婦人脈診的臨床經驗體會。
他認為婦人脈診亦遵循脈診的一般原則，但因婦人有經、帶、胎、產等特有的生理變化
和疾病，脈象也會隨之發生變化。本文從月經脈、帶下脈、妊娠脈、臨產脈、產後脈、
男女胎識別法等方面對其進行了深入探討，冀能發現婦人脈診的一般規律，以饗同道。

       婦人脈診亦遵循脈診的一般原則，但因婦人有經、帶、胎、產等特有的生理變化
和疾病，脈象也會隨之發生變化。《千金翼方》日：「凡婦人脈，常欲濡弱於丈夫。男
左大為順，女右大為順。」丹溪亦云：「男子病，右脈充於左者，有胃氣也，病雖重可
治，女子病，左脈充於右者，有胃氣也，病雖重可治。」《四診抉微》載：「按診者，
診男先診左，診女先診右。非男女經脈有別也，從其陰陽，以察其盛衰也。」吾師亦認
為，一般婦人脈較男子略濡弱，而且右脈大於左脈，診脈時順序以先右後左為宜。

1、月經脈
       女子左關尺脈，忽洪大於右手，見心煩乳脹，口不苦，身不熱，腹不脹，是月經
將至的表現；經血來潮，脈象轉緩。
       月經先期、經血過多，脈來洪大或滑數，此為沖任有熱，可用四物湯加黃芩、石
膏等以清沖任之熱；經水先期、經血少，脈來細數，多為腎中火旺而陰水虧也，可擬知
柏地黃丸加減；月經先期，量多色淡，神疲，懶言，脈細弱，此為脾虛不固，可用聖愈
湯加減；月經後期，經血過少，脈來沉細而弱，為陽虛內寒而致，可用大營煎加減；月
經先後無定期，脈弦，此為肝氣鬱結也，可用柴胡疏肝散或逍遙散加減。

       痛經一證，臨床所見，虛少而實多，實證多為氣滯、血瘀所致，虛證多為氣血虛
弱所致。行經時少腹脹痛，脈弦者，此為肝氣鬱結也，可用柴胡疏肝散或逍遙散加減治
之。而血瘀一證，又有屬寒屬熱之不同。大凡寒凝血脈者，經行多後期，少腹冷痛，經
水中有紫黯色瘀塊，脈來沉遲或澀，可用王清任少腹逐瘀湯調治；瘀熱痛經，常見經行
前期，少腹疼痛拒按，經水中有紫紅色瘀塊，脈來實大而數，吾師以自制之二丹桃紅四
物湯(桃紅四物湯加丹皮、丹參)治之。

       婦人閉經有虛實之分，脈來細澀，或細弱，或尺脈微，多為沖任虛虧、精血不足
的虛閉證，可用歸脾湯或十全大補湯加減；脈來弦澀，多為邪氣阻滯之實閉證，可用桃
紅四物湯或下瘀血湯等加減治療。
       血崩不止，脈多見芤，可用獨參湯以救之；漏下不止，量多色淡，脈來細弱，可
用歸脾湯或聖愈湯之屬治之；漏下不止，五心煩熱，脈來細數，可用知柏地黃丸加減治
療。
       2、帶下脈
       帶下病一證，吾師多遵傅青主。帶下色白，清稀如涕，脈緩或濡弱，多為脾虛肝
郁，帶脈失約，濕濁下注所致，可擬完帶湯加減；若帶下色黃，宛如濃茶，脈來滑數，
多為濕熱下注，損傷沖任所致，可以易黃湯治之；帶下色青，稠粘不斷，其氣腥臭，脈
來弦滑而數，多為肝郁濕熱所致，可用加減逍遙散治之；帶下色紅，似血非血，煩躁易
怒，脈左關弦數，右關稍緩，此為肝郁化火，橫克脾土，濕熱下注，與血俱下，可與清
肝止淋湯治療；帶下色黑，氣腥，伴有腹中疼痛，小便赤澀，煩熱，喜冷飲，脈來洪大
，此為胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬所致，可用利火湯治之。
      
 3、妊 娠脈
       已婚婦人平素月經正常，婚後停經二三月，脈來滑數沖和，左寸動甚，伴有嗜酸
或者嘔吐等表現，為受孕懷胎之候。
       《素問?平人氣象論》「手少陰脈動甚者，妊子也。」仲景云：「婦人脈滑數而
經斷者為有孕。」《脈經》亦云：「三部脈浮沉正等，按之無絕者，有妊也。」
       妊娠脈須與閉經脈相鑒別：妊娠脈必滑數沖和，而閉經虛證多為精血不足而脈細
弱，可予十全大補湯治之；實證或因痰濕阻滯、沖任不利所致，其脈雖滑，但多兼弦，
可用溫膽湯或導痰湯加減治療；或因瘀血阻滯，其脈多澀，可用桃紅四物湯或溫經湯或
少腹逐瘀湯治之。

       4、臨產脈
       《諸病源候論》日：「孕婦診其尺脈。轉急如切繩轉珠者，即產也。」《脈經》
：「婦人懷妊離經，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也，但離經者，不病也。」《醫
存》云：「婦人兩中指頂節之兩旁，非正產時則無脈，不可臨盆。若此處脈跳，腹連腰
痛，一陣緊一陣，二目亂出金花，乃正產時也。」吾師深以為是。

       5、產後脈
       婦人產後氣血虧虛，故脈象多為虛緩平和。四診抉微》云：「新產之脈，沉細緩
為吉，實大弦牢，其凶可明。」脈細弱伴乳汁不足，為氣血虛弱之候，可用八珍湯或十
全大補湯治之；脈弦而見乳汁量少，多屬肝氣鬱結，可用柴胡疏肝散或逍遙散治療；脈
弦緊伴腹痛，惡露不下，多為寒凝氣滯，可予生化湯嘗之。

       6、男女胎識別法
       如何識別孕男孕女，古代醫籍有諸多記載。《脈經》云：「婦人，妊娠四月，欲
知男女法：左疾為男，右疾為女，俱疾為生二子。」又「左手沉實為男，右手浮大為女
。左右手俱沉實，為生二男，左右手俱浮大，為生二女。」又云：「尺脈左偏大為男，
右偏大為女。」《四診抉微》記載：「妊娠，其脈三部俱滑大而疾，在左則男，在右則
女。」吾師以為，一般而言，左脈滑數甚則為男，右脈滑數甚則為女，但臨證時切勿將
診斷結果告訴求診者。




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呂崇金  洛克醫師 整理

陳瑞春先生談如何臨證

陳瑞春(1936-2008)，江西銅鼓人，江西中醫學院附屬醫院主任醫師，教授，博士研究生
導師。兼任中國中醫藥學會老年病學會委員，仲景學說研究會理事，全國中醫內科疑難
病專業委員會副主任，江西中醫學院學術委員會委員，《江西中醫藥》雜誌常務編委，

程門雪用藥經驗述要

  江西省波陽縣中醫院  朱炳林

程門雪先生，字九如，江西省婺源縣人。近代著名中醫學家，曾任上海中醫學院院長，
著有《金匱篇解》，《程門雪醫案》等。他治學嚴謹，學問淵博，辨証獨具慧眼，用藥
絲絲入扣。現就其用藥經驗論述如下。

十年買書讀書路

記得浙江中醫學院畢業實習時，有幸跟隨張老師。當時就被張老師的臨証
水平所折服，更為張老師的人品所感動，下定決心一定要成為張老師的入室弟
子。機緣巧合，杭州市衛生局開展了為期三年的中醫師承教育，我終於如願以

學用經方兩大關


我虛度81歲，（1930——  ）一生學做中醫55年，經歷了無數困苦魔難，闖過五大關（
明理關、醫德關、臨症關、劑量關、毒藥關）。現在蓋棺定論，不過勉強及格而已。
現在扼要敘述一下我闖最後兩關的經歷，或許對青年一代有點借鑒作用。

一、劑量關
醫界共識：劑量問題是經方不傳之秘。劑量，是方藥治病的核心一環，猶如將軍的刀劍
。
自81年東漢度量衡器?——大司農銅權——出土，證實了漢代一兩等於現代15.625克，一
斤等於250克，液體一升，等於200ml，這一重大發現，解決了古方劑量的一大疑案。李
時珍之後400多年，以「古之一兩，為今之一錢」，僅取經方原量的十分之一為臨床應用
的標準，顯然是錯了。
按古今度量衡標準，重新釐定經方劑量，可以體現仲景當年用藥風貌，可以大大發揮經
方的神奇功效。用治疑難大症，可以藥到病除；救治急重危症，可以起死回生。
傷寒論在人類防疫治病史上，有兩個第一：第一部理論與臨床完善結合的東方醫學體系
。第一部可以救死生於頃刻的臨床急症學寶典，傷寒疫病的特點，發病急，傳變速，故
仲景立方劑量大、藥簡、力專、效宏，方能阻斷病勢傳變，救生死於頃刻。現代用法劑
量過輕，懸殊過大，不堪大任。由於達不到仲景學說的基礎有效劑量，所以不能治大病
，習用輕劑，固然可以四平八穩，不擔風險，但卻閹割了仲景學術的一大特色，奪去了
將軍手中的刀劍，在近代兩大醫學體系的競爭中，使中醫丟掉了急症陣地，退居附庸地
位。這是老中青三代中醫的奇恥大辱！
要雪恥，先闖劑量關：在仲景先師傷寒論的理法方藥的大環節之中，基礎有效劑量是一
大關鍵！
我闖劑量關，曾經碰的頭破血流，一次偶然的機遇，誤打誤撞，終獲成功。
60年代之前，我曾用小劑量四逆加人參湯治心衰重症6例，死去5例，存活1例。死亡病例
，皆因久病耗傷五臟精氣竭絕，中氣敗亡，土不伏火，陽回復散而死。救活的1例，受張
錫純來復湯的啟發，加入了生山萸肉，龍骨，牡蠣，活磁石，因深昏迷又加入了麝香，
得以康復。此6例病人中由於當時生附子已被禁用，用小劑四逆湯救治又屢屢失敗，制附
片已從3錢、5錢，逐漸加至1兩半。此病人是友人之母，患肺心病20年，住院病危，回家
準備後事，全身冰冷，僅胸口微溫，昏迷喘急，心跳未停，六脈似有似無，測不到血壓
，二便失禁，唯趺陽、太溪、太沖三部根脈尚緩緩博動，遂開藥3劑用作最後挽救，此時
，一個垂危病人臥床，一家人亂作一團，兒媳要縫治壽衣，忙亂之中將3劑藥誤作一劑煎
煮，更加水少火大，煮得湯汁不過半斤，此時已是深夜子時，兒媳便隔10多分鐘喂一匙
，40分鐘後喂完，此時奇跡出現，病人睜眼，知饑索食藕粉餅乾，次日已能扶床走動，
搶救成功後，又活了19年，78歲壽終。
此事讓我大為震撼，震撼發生頓悟，我萬分感激友人之妻，如不是她的失誤，我將永遠
理解不了「醫聖不傳之秘在於劑量」這一條真理。在40分鐘的時間內，服下105克附子，
充分發揮了四逆湯斬關奪門，破陰回陽，起死回生之效。服藥時間，又恰恰在子時，大
氣一陽來復，得天時之助，於是成功。偶然之中，寓有必然，這便是我創製破格救心湯
的第一個回合。

二、毒藥關
藥物的產地有東南西北地域之異，因此各有升降浮沉不同之性，以藥性之偏，調治人氣
之偏，下陷者用升浮，上逆者用沉降，以完成中氣的園運動，故一切藥皆仙丹妙藥。
藥性當以神農本草經為宗，她是上萬年防疫治病的總結。千錘百煉，字字千金，凝結了
古聖先賢的智慧。正確掌握藥性，最實用的是園運動的古中醫學中的藥性解。彭子上承
本經，傷寒，下及黃元御，貫穿了天、人、藥一氣周流之理。最為貼切，此外張錫純藥
性解寓有新義，當代朱良春大師對蟲類藥有獨特的發揮，皆當為師。
現代公認的毒藥有：附子、川烏、馬錢子。誤認毒藥，實際無毒的有遼細辛、生半夏、
生南星、生禹白附。
本經是應用毒藥以治病的典範，傷寒論是駕御毒藥以救人性命的集大成者。
以大毒之品治病的原則：「先起如黍粟，病去即止。不去倍之，不去十之，取去為度」
。
我闖毒藥關，有以下幾點：
1、親嘗毒藥，取得實感，再去治病，如附子、川烏，先煮妥解毒的黑小豆30、防風30、
甘草30、蜂蜜150、綠豆30粉（沖服）備用。然後在飯後，服煮好的烏附湯，10克起服，
由少到多，最多時附子100克。體驗一日夜各時段的感應。我95%的弟子無例外地依法施
行。然後取得治病資格。其中僅張涵一人，一度發生瞑眩效應，昏迷三分鐘，服解毒湯
後而解。有的吐出惡臭，未消化食物，或放臭屁，瀉下惡臭稀便等，皆是人體自我修復
功能啟動之排病反應，屬於正常範圍。
2、領悟醫聖張仲景的思路方法
四逆湯用生附子一枚，生附子已是大毒，為什麼還要破八片？因為破碎之後，煮出的湯
液，藥性的分解更徹底，毒性更純。事實證明，附子的大毒，正是亡陽病人的救命仙丹
。
川烏較附子的毒大，因此醫聖用蜜煮烏頭，為確保安全，我在60年代中期凡用烏頭必加
入黑豆、防風、甘草、蜂蜜，以保萬無一失。
3、凡不能監控的危重病人，親為病人煎藥，服藥後密切觀察40分鐘，待病人安然入睡，
方才離去。
關於細辛、生半夏、生南星、生禹白附
本經細辛無毒，傷寒論基礎劑量是三兩，我按此量用了四十多年，尚未發現什麼副作用
，細辛是扶正托透大法的主將，可以使伏匿於三陰經的沉寒痼冷，由裡出表。它被誣陷
達500年，應當迅速平反昭雪。
經方中半夏是生半夏，最重用到半斤（合125克），加等量之鮮生薑切片同煮即可。制過
的半夏已是藥渣，且有很濃的白礬味，一味降逆止嘔的大將，反而變成入口即嘔的廢物
，十分可惜。
近代醫家，浙江東陽金希聰先生於1995年87歲時發現半夏南星一對藥有八大相反功能，
一、主筋弛與筋張，二、主疼痛與麻痺，三、主失眠與多眠，四、主腹瀉與便秘，五、
主多尿與癃閉，六、主腸緊與腸寬，七、主貪食與厭食，八、主多汗與無汗，一物而有
寒、溫、升、降、燥、潤、散、斂之功能。實造化之奇藥。能治一百多種奇難怪症。但
必須生用。
生禹白附子天南星科獨角蓮之乾燥塊莖。未入本經。藥性去風痰、定驚搐。解毒散結止
痛。主治中風痰壅，口眼歪斜，語言蹇澀。痰厥頭痛，偏正頭風，喉痺咽痛，破傷風。
外治瘰癘痰核，毒蛇咬傷，治驗如下：
劉造福，男，60歲，濟南泉陸村支書。
食道癌晚期，東北一友人囑服生禹白附子，蒸熟打粉，早晚各一兩，調糊服之。初服
3~5日內，食道、胸腔發麻，之後日日嘔出痰涎及腫瘤塊屑，20日進食如常，一月後拍片
，腫塊消失。現已生存6年，壯健逾於平昔。
毒藥冶病，只要駕御得當，有殊效。
近10年治腫瘤上千例，立足本氣，破陰凝，散痰積，頗有捷效，基礎方如下：
漂海澡45炙甘草45止痙散(沖)6~3生附子30生南星60生半夏65~130生禹白附30白芥子(炒
研)30生曬參(搗)45川尖貝(沖)6~10兩頭尖45乾薑45紫油桂10麻黃5遼細辛45生薑75大棗
25
休質極虛者加服培元固本散。湯劑加腎四味各30核桃（打）6枚。
元氣將亡，大破格用至脫險。
中氣虛贏，大桂附理中湯救胃氣。
疼痛劇烈，為三陰冰結，加生川烏、黑小豆、防風各30蜂蜜150
陰症化陽，腫物焮赤腫痛，加木鱉子45
發熱，加烏梅36、黑豆、黃豆、綠豆各30
對現代醫學確診的各種癌症，與中醫的臟腑無法對應，因為西醫的臟器只是一塊無生命
的死肉，而中醫的臟腑則是六氣融合一氣的一氣周流。所以要另起爐灶，獨立思考。據
證候以尋病機，從病機判斷六經之所屬，萬不可對號入座，見病治病。但扶中氣腎氣，
聽邪自去，不治之治，方是醫學的最高境界。
              
                 李   可
2010年10月13夜

你知道嗎？藥罐開封 乾燥劑要丟掉

【聯合報╱記者陳雨鑫／板橋報導】
2013.11.29 02:32 am

桑螵蛸散治老人頻尿？


最近有個70幾歲老伯，過來看診，
他自學中醫，希望拿桑螵蛸散就好，
當然這是屬於高貴藥，健保一天30元，
目前點值已低於0.8，老人免收掛號費，
開一罐給他，大概就賠慘了。
問一下病狀，「老人頻尿」。
一般腎陽虛頻尿，
大約就是「八味地黃丸+桑螵蛸散+縮泉丸...」
之類，但是老男人頻尿，還要考慮是否「攝護腺增生發炎」
的問題，單吃桑螵蛸散其實功用有限。
桑螵蛸散
出自《本草衍義》，
【功用】調補心腎，澀精止遺。
【主治】心腎兩虛證。小便頻數，或尿如米泔色，或遺尿，或遺精，心神恍惚，
        健忘，舌淡苔白，脈細弱。
【方解】本方證乃心腎兩腎，水火不交所致。腎與膀胱相表裏，腎氣不攝則膀胱失約，
        以致小便頻數，或尿如米泔色，甚或遺尿；
        腎藏精，主封藏，腎虛精關不固，而致遺精；
        心藏神，腎之精氣不足，不能上通於心，心氣不足，神失所養，故心神恍惚、健忘。
        治宜調補心腎，澀精止遺。
        方中桑螵蛸甘鹹平，補腎固精止遺，為君藥。
        臣以龍骨收斂固澀，且鎮心安神；
        龜甲滋養腎陰，補心安神。桑螵蛸得龍骨則固澀止遺之力增，得龜甲則補腎益精之功著。
        佐以人參大補元氣，配茯神合而益心氣、寧心神；
        當歸補心血，與人參合用，能補益氣血；
        菖蒲、遠志安神定志，交通心腎，意在補腎澀精、寧心安神的同時，促進心腎相交。
        諸藥相合，共奏調補心腎、交通上下、補養氣血、澀精止遺之功。
原方作散劑，各藥用量相等，而在服用時，
又以人參湯調服，說明人參用量獨大，
於方中寓意有二：一為益心氣以安心神，
一為補元氣以攝津液。
[運用]
辨證要點：本方為治心腎兩虛，水火不交證的常用方。
          臨床應用以尿頻或遺尿，
          心神恍惚，舌淡苔白，脈細弱為辨證要點。
現代運用：本方常用於小兒尿頻、遺尿以及糖尿病、神經衰弱等屬心腎兩虛，水火不交者。
使用注意：下焦濕熱或相火妄動所致之尿頻、遺尿或遺精滑洩，非本方所宜。
可見這是需要長時間服用的調理藥，
目前小便不利的老人頻尿是緩不濟急的，
講了老半天，他有點不爽，
話不投機半句多！