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李士懋平脈辨治高血壓經驗 國醫大師李士懋因病逝世 2015年10月25日15時40分，國醫大師李士懋逝世，享年80歲。 李士懋教授去世前留下遺 願，不願後事大辦，希望一切從簡。 李士懋教授生於1936年，山東黃縣北馬鎮人，1962年畢業於北京中醫學院，2014年10月 獲「國醫大師」榮譽稱號，是河北省首位獲此殊榮的中醫專家。他生前曾任河北中醫學 院教授、博士生導師，兼北京中醫藥大學博士生導師。李士懋教授一生從事中醫臨床、 教學和科研工作，治學態度嚴謹，在學術上堅持以中醫理論為指導的辯證論治，形成了 以脈診為中心的辨證論治方法，出版專著16部：《脈學心悟》《瀕湖脈學求索》《溫病 求索》《相濡醫集》等，合著12部，古籍校勘3部，編寫教材2部，撰論文76篇，研究開 發中藥新藥6項，均已獲臨床批件，擅長臨床各科疾病的治療，尤擅心腦血管方面的疑難 雜症。 李士懋教授醫術精湛，醫德高尚，去世前半年仍堅持門診工作，每次門診平均接診患者 60餘名。他深研中醫經典，精研中醫脈學，形成了自己獨特的脈學體系。他致力於中醫 教學傳承工作，曾堅持每週上一次大課，為學生、徒弟講解中醫經典知識和自己的從醫 經驗。 李士懋教授將畢生精力奉獻給了中醫事業，大醫精誠，德藝雙馨，他的逝世是祖國中醫 界的巨大損失，我們後來人當繼承他的遺志，發揚中醫文化。 ------------------------------------------------------------------------------- 李士懋平脈辨治高血壓經驗 來源：中國中醫藥報 作者：劉簽興 河北醫科大學中醫學院扁鵲醫學社 李曉潔 河北醫 科大學 高血壓病機在於陰陽失調、氣血失和，而非一詞一句可全概之。調和陰陽、暢達氣血， 升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒，隨證施治，方無定方，法無定法，稗使陰 陽氣血和調，則高血壓諸症自可痊癒。 弦滑脈為痰涎內阻，邪氣阻滯，氣血欲行而與邪搏擊，氣血激揚化風而顯脈滑。以半夏 白朮天麻湯所治之風痰，不是外感所致，而是素體脾虛，水谷精微不能化生氣血，則變 化為痰。 《四言舉要》云：「火鬱多沉。」此沉乃氣機不暢，氣血被束不外達而沉，躁數實為火 熱鬱伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數，李士懋以其為典型之火鬱脈。方以升降散加減透 解鬱熱，方中尤以大黃之用耐人尋味，大黃苦寒清洩，通腑瀉火，降濁推新，使在裡之 熱下趨而解，以瀉代清。 李士懋認為脈以沉為本，以沉為根，故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實，沉取有力 為實，無力為虛。此脈沉滑數乃痰熱內蘊化風，擾亂氣機，脈道不利而致。 李士懋,系河北醫科大學中醫學院教授、主任醫師、博士生導師，第二、三、四、五批全 國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。2008年獲河北「大名醫」稱號。從事中醫 教學、臨床工作50餘年，學驗俱豐，學術上堅持中醫理論指導下的辨證論治，尤重脈診 ;擅長運用中醫療法治療急症、心腦血管病及內科疑難雜症。筆者有幸侍診左右，耳濡目 染，受益頗多，現總結其平脈辨治高血壓臨床經驗如下。 對高血壓病因病機的認識 李士懋認為，人體正常生理狀態下的血壓是氣血沖和，陰陽平衡的一種表現。正如《素 問‧生氣通天論》所說：「陰平陽秘，精神乃治。」中醫雖沒有高血壓病名，但在歷代 典籍記載之眩暈、頭痛、心悸等病中也可略見其端倪，這些古人治驗，雖非特指高血壓 ，但對今天高血壓的治療仍有重要啟悟。 高血壓病因病機較為複雜，《內經》認為其因有三：一曰肝風;二曰氣虛;三曰髓虧。《 金匱》則多從水飲立論;丹溪倡痰;景岳主虛;至清代以降，養陰之風大興，多以陰虛陽亢 立論。近現代各個醫家則又各衍其說，爭鳴喧囂。 李士懋遍覽岐黃青囊，擷取歷代醫家精華，結合自己50餘年臨床經驗，認為在高血壓病 的病理演變過程中，陰陽虛實可在疾病的不同階段發生不同變化，高血壓總的病因病機 在於陰陽失調、氣血失和，而非是肝陽上亢、肝風內動一詞一語可概其全貌。 高血壓虛實皆可有之，五臟亦可有之。調和陰陽、暢達氣血，升者以降、降者以升、寒 者以溫、熱者以寒，平脈辨證，四診合參，隨證治之，方無定方，法無定法，使陰陽氣 血和調，則高血壓諸症自可痊癒。 對高血壓的平脈辨證論治 前人有云：「先議病，後議藥。」李士懋認為治病不效，由不識病者多，由不識藥者亦 不少，所以他提倡「博涉知病，多診識脈，屢用達藥。」在臨床上，他治病獨重脈診。 以脈診為核心，強調脈診在中醫診斷疾病過程中的決定性作用。 「平脈辨證」則是他在張仲景思想的啟悟下延伸出來的治病大法。李士懋引《四言舉要 》之言「脈乃血派，氣血之先;血之隧道，氣息應焉。」認為一切疾病均可以從脈象上找 問題，也都可以從脈象上找方法。基於平脈辨證的基礎上遣方用藥，自是胸有全局，運 籌帷幄全於方藥之間見文章。他治療的很多病人可以達到停用西藥、血壓正常的效果。 下面就針對「邪實」與「正虛」兩類病人從脈象和方藥上介紹其治療高血壓的經驗。 邪實 案例一：脈象弦滑診為痰蘊化風 董某，女，29歲。2010年12月22日初診。 血壓不穩定一年，波動在140~170/90~100mmHg之間。頭暈時痛，眼脹，他無明顯不適， 未服降壓藥。脈弦滑，舌淡紅，少苔。 證屬：痰熱生風。法宜：化痰息風。方宗：半夏白朮天麻湯。 處方：半夏12克，天麻15克，白朮10克，茯苓15克，陳皮12克，膽南星8克，菖蒲9克， 鉤籐10克，蔓荊子5克，全蠍10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 12月29日複診：藥後頭暈、眼脹明顯好轉，即刻血壓130/80mmHg，藥已中病，稍事加減 ，繼服30劑，停藥。 按：初診因脈象弦滑，故診為痰蘊化風，予半夏白朮天麻湯治療。有問脈弦滑何以診為 痰蘊化風? 脈弦主飲主痰，《金匱要略‧臟腑經絡篇》云：「滑則為氣。」此脈象之弦滑為痰涎內 阻，邪氣阻滯，氣血欲行而與邪搏擊，氣血激揚化風而顯脈滑。半夏白朮天麻湯所治之 風痰，不是外感所致，而是素體脾虛，水谷精微不能化生氣血，則變化為痰。 《素問‧至真要大論》說：「諸風掉眩，皆屬於肝。」於是肝風夾痰濁之氣上擾清竅， 則頭暈眼脹。方中半夏除濕化痰，健脾止嘔為世所公知，而李士懋認為半夏兼具辛開下 氣之功，古人有「治肝不應，當取陽明」之語，陽明清則肝氣下降不為逆，此之謂也。 又加蔓荊子，因李時珍謂：「(蔓荊子)體輕而浮，上升而散，故所主皆頭面風虛之證。 」但內風既動，則其量宜小不宜大。 案例二：脈沉弦拘減診為寒凝脈痙 劉某，男，57歲。2012年6月10日初診。 高血在170/130mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。現頭暈，雙下肢略 腫，胸悶，他無明顯不適。脈沉弦拘減，舌淡，苔可。 證屬：寒凝脈痙。法宜：溫陽散寒解痙。方宗：寒痙湯。 處方：麻黃10克，桂枝10克，細辛6克，葛根10克，生薑15克，蟬蛻6克，炮附子10克(先 煎)，肉桂8克(後下)，全蠍10克，蜈蚣8條。5劑，水煎服，3小時1劑，加輔汗三法以取 汗。囑停西藥。 6月13日複診。藥後汗已出透，胸悶，頭暈明顯好轉，即刻血壓140/90mmHg，藥已中病， 稍事加減，繼服20餘劑，不再取汗，以防傷正，血壓歸於正常，停藥。 按：此初診因脈象沉弦拘減，故診為寒凝脈痙，予寒痙湯加減治療。有問脈沉弦拘減何 以診為寒凝脈痙? 《素問‧舉痛論》說：「寒氣客於脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外 引小絡，故卒然而痛。」寒主收引凝泣，血脈不暢，故脈沉弦拘減，其為陰寒鬱閉凝澀 之象明矣。李士懋將脈沉弦拘緊泣滯，稱為痙脈。見此脈，即可斷為寒邪凝痺，不論表 裡，皆可以汗解之。 臨證使用該方，以痙、寒、疼為三大要點，痙即脈痙(約占80%)，寒即寒象(約占10%)， 疼即疼痛(約占5%)，其餘舌象、體征(約占5%)。此案李士懋採用自擬之寒痙湯，附以輔 汗三法(連續服藥、啜熱粥、溫覆)，以使寒從汗解。汗解之標準當以正汗為要，即持續 汗出、遍身皆見、微似汗出、隨汗出而脈靜症解。見此汗則停後服，不見繼服。汗透寒 散後，並非一汗而愈，當觀其脈證，隨證治之。 此案采辛溫發散之法，用麻黃竟達10克，然患者服後，血壓不升反降，說明中醫不可被 西醫藥理研究所限制，而失去辨證論治的學術特色。李士懋認為麻黃在此乃發越陽氣之 用，正如《金匱要略‧痰飲咳嗽病脈證並治第十二》之言「麻黃發其陽故也」，陽氣發 越，不為寒邪所束，則脈靜壓降。治療高血壓，從肝陽、肝風、痰熱等考慮者為多，而 從溫陽散寒解痙考慮者鮮見。此「不遠辛溫遵經旨，但求潛降難為功。」誠為發皇古義 ，探求新知之寶貴結晶。 案例三：脈沉躁而數診為鬱火生風 劉某，男，46歲。2012年11月12日初診。 高血壓2年，服卡多普利控制血壓在130/100mmHg。即刻血壓140/98mmHg。現頭暈，目花 ，胸悶，煩躁，寐差，他無明顯不適。脈沉躁而數，舌黯紅，苔白。 證屬：鬱火生風。法宜：宣透鬱熱，息風。方宗：升降散加味。 處方：殭蠶15克，蟬蛻9克，薑黃10克，大黃8克，梔子12克，連翹15克，薄荷5克，淡豆 豉8克，桑葉8克，菊花10克，全蠍10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥 。 11月19日複診。藥後胸悶、頭暈、寐差明顯好轉，即刻血壓130/100mmHg，藥已中病，稍 事加減，繼服20餘劑，血壓歸於正常，停藥。 按：初診因脈沉躁而數，且舌黯紅苔白，故而診為鬱火生風，予升降散加味治療。有問 脈沉躁而數何以診為鬱火生風? 《四言舉要》云：「火鬱多沉。」此沉乃氣機不暢，氣血被束不外達而沉，躁數實為火 熱鬱伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數，李士懋以其為典型之火鬱脈。鬱火攻沖，則有頭 目不清，胸悶寐差諸症。「火鬱發之」，謂其祛除壅塞，展佈氣機，透熱外達。 方以升降散合梔子、連翹、薄荷、淡豆豉等透解鬱熱，名其為「新加升降散」。是方之 中尤以大黃之用耐人尋味，大黃苦寒清洩，通腑瀉火，降濁推新，使在裡之熱下趨而解 ，以瀉代清。又加入連、薄等風藥，以風藥入通於肝，助肝以散火，以利於鬱熱之透達 。 案例四：脈沉滑數診為痰熱化風 張某，男，61歲。2012年10月21日初診。 高血壓3年餘，在180/135mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利、美托洛爾控制在150/ 110mmHg。即刻血壓145/105mmHg。現頭暈頭脹，胸悶，心煩，他無明顯不適。脈沉滑數 ，舌紅，苔可。 證屬：痰熱化風。法宜：清熱化痰，息風。方宗：黃連溫膽湯。 處方：黃連10克，陳皮10克，半夏12克，枳實9克，竹茹10克，菖蒲9克，膽南星9克，瓜 蔞15克，鬱金9克，全蠍10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 10月27日複診。藥後胸悶，頭暈明顯好轉，即刻血壓140/90mmHg，藥已中病，稍事加減 ，繼服40餘劑，血壓歸於正常，停藥。 按：此初診因脈象沉滑數，舌紅，故而診為痰熱化風，予黃連溫膽湯加減治療。有問脈 沉滑數何以診為痰熱化風? 李士懋認為脈以沉為本，以沉為根，故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實，沉取有力 為實，無力為虛。《瀕湖脈學》云：「滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災。」此脈沉滑 數乃痰熱內蘊化風，擾亂氣機，脈道不利而致。痰熱生風而頭暈，內擾於心而心煩胸悶 。辨證既明，則法隨證立，方隨法出。方選黃連溫膽湯加化痰息風之品為治。 李士懋於息風之品獨喜加全蠍、蜈蚣二味，二者即古方之止痙散，用其息風平肝止痙， 「以其尤善搜肝風，內治肝風萌動，外治經絡中風。」(張錫純語)療效甚為確切。痙除 ，則血脈得舒，血壓自可降低，此即「見壓休降壓，痙除壓自降」。如若伍以殭蠶、蟬 蛻等，亦有息風解痙之功。 案例五：脈象弦數診為肝熱生風 王某，男，69歲。2011年5月9日初診。 平素高血壓，服硝苯地平控制在130/90mmHg。現頭暈，面時潮紅，口苦，胸悶，大便干 結，他無明顯不適。脈弦數，舌紅，苔黃厚。 證屬：肝熱生風。法宜：瀉肝清熱，息風。方宗：龍膽瀉肝湯。 處方：龍膽草9克，黃芩10克，柴胡8克，生地12克，當歸10克，澤瀉10克，大黃6克，車 前子12克(包煎)，木通8克，甘草6克，全蠍10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。 囑停西藥。 5月16日複診。藥後頭暈，嗜睡明顯好轉，即刻血壓135/98mmHg，藥已中病，稍事加減， 繼服20餘劑，血壓已歸於正常，停藥。 按：初診因脈象弦數，舌紅苔黃厚,故而診為肝熱生風，予龍膽瀉肝湯加減治療。有問脈 弦數何以診為肝熱生風? 春脈弦，故肝之脈亦常弦。肝本剛髒，體陰而用陽，若肝失沖和舒啟而亢逆則病脈弦。 脈數則為其化熱生風之征。肝喜升發條達，而濕熱粘滯，膠結致使肝熱生風，治當清瀉 肝膽，李士懋以龍膽瀉肝湯一方予之，效如桴鼓。此乃治以苦降辛洩，佐以通絡息風， 勿使風陽上翔，則龍相安宅，風陽自戢。張子和說：「瀉火則木自平，金自清，水自旺 也。」 李士懋臨床時常說「病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人。」對於肝膽濕熱或肝 熱生風之高血壓，只要脈證相合，其效必佳。且他每於方中加入全蠍、蜈蚣二味，並盛 讚其解痙息風之功。 案例六：脈弦寸勁診為瘀阻經絡 王某，女，55歲。2002年11月26日初診。 平素血壓高，無明顯不適症狀，亦未服藥。近二周左手麻，恐中風，故來診。脈弦寸勁 ，舌黯。血壓160/110mmHg。 證屬：瘀阻經絡。法宜：活血通經，息風。方宗：身痛逐瘀湯。 處方：桂枝10克，桃仁12克，紅花12克，川芎8克，赤芍12克，當歸12克，薑黃9克，地 龍12克，桑枝18克，雞血籐18克，水蛭9克，蜈蚣10條，懷牛膝10克。5劑，水煎服，每 日1劑，共服20餘劑。 12月31日複診。藥後諸症明顯好轉，血壓歸於正常，停藥。 按：初診因脈弦寸勁，且舌黯，故而診為瘀阻經絡，予身痛逐瘀湯治療。有問脈弦寸勁 何以診為瘀阻經絡? 瘀血無定脈，或弦或滑或澀，均有可能。此例李士懋結合其舌黯而斷為瘀血，瘀血阻絡 而現諸症。他認為正常血壓乃氣血沖和之象，異常血壓即為氣血失和所致。《醫學入門 》說：「人皆知百病生於氣，而不知血為百病之始也。」《素問‧生氣通天論》曰：「 陽氣者，大怒則形氣絕而血苑於上，使人薄厥。」此為氣血相亂之昏厥，張錫純亦以此 氣血相亂之理解釋「高血壓」。 此例李士懋以身痛逐瘀湯治療氣血相亂之瘀血證，他認為行血息風化瘀也可作為平脈辨 治高血壓的臨床基本法則之一，「有是脈，定是證，用是藥」此其謂也。 案例七：脈沉而拘緊，按之有力診為寒痺心脈 黃某，男，59歲。2012年8月15日初診。 高血壓5年餘，多在170/135mmHg左右，服西藥控制在120/90mmHg。現胸疼，胸悶，短氣 ，無力，驚悸，四末冷，他無明顯不適。脈沉而拘緊，按之有力，舌可。 證屬：寒痺心脈。法宜：溫陽散寒通脈。方宗：小青龍湯。 處方：麻黃5克，桂枝8克，細辛4克，炮附子9克(先煎)，乾薑6克，半夏9克，白芍9克， 五味子5克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 10月27日複診。藥後胸悶，短氣明顯好轉，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病，稍事加減 ，繼服90餘劑，血壓歸於正常，停藥。 按：初診因脈沉而拘緊，按之有力，此為實也，故而診為寒痺心脈，予小青龍湯加減治 療。有問脈沉而拘緊、按之有力何以診為寒痺心脈? 《四言舉要》曰：「沉脈主裡，主寒主積。」又云：「脈得諸沉，責其有水。」《脈經 ‧平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》曰：「寸口脈緊，寒之實也。」脈拘實其為寒 飲束縛，正氣不得洩越之象。寒飲內停，外無表證，小青龍湯可用否? 李士懋給了一個肯定的答覆：可用。此時用麻桂，目的不在於解表，而是激發陽氣，細 辛啟腎陽，麻黃發越陽氣，桂枝通陽，陽氣升騰，則陰霾自散。他參機悟道，守繩墨而 廢繩墨，於通陽之中得其活法，每用此方挽狂瀾於既倒，務使「離照當空，陰霾自散」 。在此方中，半夏雖與附子相反，但病情需要，亦起到相反而相成的作用。 案例八：脈沉弦而滯診為邪客經腧 丁某，女，35歲。2007年1月19日初診。 高血壓半年餘，服卡托普利控制血壓在130/96mmHg左右。現自覺後頭脹，咳，經前乳脹 ，他無明顯不適。脈沉弦而滯，舌苔質正常。 證屬：邪客經腧，經脈拘急。法宜：疏風解痙。方宗：川芎茶調散加減。 處方：川芎7克，荊芥穗7克，白朮10克，羌活7克，防風9克，蔓荊子9克，葛根12克，蒿 本9克，蟬蛻6克，白蒺藜12克，鉤籐15克，天麻12克，全蠍10克，蜈蚣10條。7劑，水煎 服，每日1劑。囑停西藥。 1月26日複診。藥後頭脹，咳明顯好轉，即刻血壓130/90mmHg，藥已中病，稍事加減，繼 服40餘劑，血壓歸於正常，停藥。 按：初診因脈沉弦而滯，後頭脹，咳，故而診為邪客經腧，經脈拘急，予川芎茶調散加 減治療。有問脈沉弦而滯何以診為邪客經腧? 李士懋引《四診抉微》之語「表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。」由此可見， 沉脈亦可主表。脈弦而滯，則為其邪擾亂氣機造成氣血滯澀，脈道失養之象。風邪客於 太陽經腧，故以疏風解表之劑合以息風解痙之品為治。 蓋風為陽邪，「傷於風者，上先受之」，且「高巔之上，唯風可到」，故而運用大量風 藥，以風勝風。他常謂：「中醫處方，講究王者之師，講究王道，不強調霸道，這是中 醫的特色。」以風勝風，正是李士懋在平脈辨證指導下的創新應用。 對高血壓的平脈辨證論治 正虛 案例九：脈沉弦細而湧診為陰虛陽亢化風 李某，男，50歲。2012年5月12日初診。 平素高血壓、冠心病，血壓在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg。現頭暈 ，心悸，胸悶，煩躁易怒，寐差，他無明顯不適。脈沉弦細而湧，舌絳紅，少苔。 證屬：肝腎陰虛，陽亢化風。法宜：滋補肝腎，平肝息風。方宗：三甲復脈湯。 處方：生龍牡各30克(先煎)，炙鱉甲30克(先煎)，龜甲30克(先煎)，白芍18克，地黃15 克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹參15克。7劑，水煎 服，每日1劑。囑停西藥。 5月19日複診。藥後心悸、頭暈、寐差明顯好轉，即刻血壓145/108mmHg，藥已中病，稍 事加減，繼服30餘劑，血壓歸於正常，停藥觀察。 按：此初診因脈沉弦細而湧，且舌紅絳少苔，故而診為肝腎陰虛，陽亢化風，予三甲復 脈湯加減治療。有問脈沉弦細而湧何以診為陰虛陽亢化風? 《脈學匯辨》云：「沉而細者，屬陰分，則見下血、血痢等症。」《瀕湖脈學》云：「 細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖。」脈沉弦細實為肝腎真陰虧損，不充脈道之象。脈 湧則為其陰虛而陽亢化風，風陽旋於上之征。《難經》云：「陰維為病苦心痛。」陰維 為奇經八脈之一，隸屬於肝腎，是以肝腎陰虧病發頭暈、心悸等。葉天士云：「下虛者 宜從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮攝之治是也。」 李士懋認為臨床治此，復其真陰，草木之品其力薄，非運用血肉有情之品始能奏效。通 補奇脈肝腎，選龜甲、鱉甲即是此意。另他於方中加龍骨一味，實為此方之妙筆，一則 借其潛降之性，滋陰潛陽，收斂正氣;二則利用其「引逆上之火，氾濫之水而歸其宅」( 陳修園語)之性以治痰，防止痰隨風火而走動，肆意為患。 案例十：脈沉弦細無力右甚診為陽虛水泛 馬某，女，49歲。2012年5月6日初診。 高血壓3年餘，服西藥控制在130/96mmHg左右。現頭暈，胸悶，短氣，多痰，小便失禁， 四末冷，他無明顯不適。脈沉弦細無力右甚，舌淡，苔滑。 證屬：陽虛水泛。法宜：溫陽化水，健脾化痰。方宗：真武湯合苓桂朮甘。 處方：茯苓10克，桂枝8克，白朮10克，炮附子12克(先煎)，乾薑6克，半夏9克，白芍9 克，甘草6克。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 5月13日複診。藥後頭暈胸悶，短氣多痰明顯好轉，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病， 稍事加減，繼服50餘劑，血壓歸於正常，停藥。 按此初診因脈沉弦細無力右甚，舌淡苔滑，故而診為陽虛水泛，予真武湯合苓桂朮甘治 療。有問脈沉弦細無力右甚何以診為陽虛水泛? 李士懋以脈診中左為陰，右為陽。脈沉取無力而右甚，知其為陽虛。《金匱要略‧血痺 虛勞病脈證並治第六》云：「弦則為減，減則為寒。」又云：「脈偏弦者，飲也。」張 路玉亦說：「凡病脈弦者，皆陽中伏陰之象。」明其為陽氣虛餒水飲泛溢。細則因其氣 血虛衰無力鼓搏所致，此細必沉取無力為其應。 診此陽虛水泛之脈，李士懋認為其人素體陽虧，水濕內停，當遵葉氏之言，溫陽鎮水與 通陽利水同施。陽衰者，溫之於下，陰盛者，驅鎮於內，陰霾散則陽氣展，是以三焦水 道通利，陰濁散盡，血壓自降。他於此方中獨守意於白芍一味，認為陽虛水泛之人，其 「邪水盛一分，則真水少一分」，治此用白芍「護陰」亦頗為重要。 案例十一：脈弦無力診為氣虛風動 范某，男，44歲。2006年6月19日初診。 高血壓已半年。藥物控制在140/110mmHg。現頭暈，陣發性胸痛，氣短，汗多，左上肢麻 ，他無明顯不適。脈弦無力，舌可。 證屬：陽虛氣弱，虛風萌動。治宜：益氣溫陽，佐以息風。 處方：生黃耆60克，炮附子15克(先煎)，白朮19克，黨參15克，茯苓15克，桂枝12克， 炙甘草6克，當歸15克，全蠍10克，蜈蚣10條。14劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 7月2日複診。胸痛減，頭昏目脹，晨起噁心，脈仍弦無力，舌可。上方將生黃耆加至 120克，炮附子改30克，並佐山茱萸30克。臨證加減60餘劑。血壓穩定於120/90mmHg，無 他不適。停藥。 按：此初診因脈弦無力，經脈失養，而診為陽虛氣弱，肝風萌動，予大劑黃耆配伍治療 。有問脈弦無力何以診為氣虛風動? 脈沉取無力，乃陽氣虛無力推行氣血以充脈道，脈道失充，則血府失去溫煦濡養而弦， 此陽氣虛而弦，必弦而不任重按。陽氣虛，清陽不達於巔，虛風竊居陽位故頭暈;寒痺於 清曠之野而胸痛;津液失於固護而汗多;竄於經絡而肢麻。 李士懋認為此案乃陽虛氣弱，而致肝氣萌動。治應重用黃耆以補氣復陽息風。世人皆云 ：「參□少量興奮，大量抑制。」而不知二者均是背離辨證論治之旨，其屬氣虛明顯者 ，此時不可計較其「興奮」、「抑制」之說，重用參□益氣，謹守病機，每收良效。且 張錫純云：「黃耆性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。」《本經》 又云：「(黃耆)主大風」。 故李士懋認為黃耆集補氣、升舉、息風為一體，配伍以全蠍、蜈蚣等品，實為治療氣虛 型高血壓之佳品。 案例十二：脈象弦硬尺弱診為腎虛風動 趙某，男，69歲。2011年8月2日初診。 5年前患腦梗死，血壓高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg。現頭 暈時痛，足如踩棉，嗜睡，他無明顯不適。脈弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。 證屬：腎虛風動。法宜：益腎息風。方宗：地黃飲子。 處方：熟地12克，山茱萸15克，麥冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉蓯蓉12克，菖 蒲9克，遠志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克(先煎)，肉桂8克(後下)，鹿角膠 12克(烊化)，全蠍10克，蜈蚣10條。14劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。 8月16日複診。藥後足軟、嗜睡略顯好轉，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病，稍事加減 ，繼服60餘劑，血壓已歸於正常，停藥。 按：此初診因脈象弦硬尺弱，故而診為腎虛化風，予地黃飲子加減治療。有問脈象弦硬 尺弱何以診為腎虛風動? 《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》云：「弦則為減。」減即不足也。此脈之弦硬 有似真髒脈，脈動搏指，此乃胃氣不足，弦多胃少，本虛標實之證，切不可妄行開破， 犯「虛虛實實」之戒。其尺弱則標明其腎陰陽俱虧，腎虧則無以資助五臟而化風。 河間地黃飲子治風痱，腎虛痿厥，乃陰陽雙補之方。《素問‧脈解篇》說：「太陽所謂 ……入中為瘖者，陽盛已衰，故為瘖也。內奪而厥，則為瘖痱，此腎虛也，少陰不至者 ，厥也。」此案乃下虛上厥，厥氣逆上則脈弦硬，然尺虛為其腎氣衰憊之根，故用地黃 飲子雙補陰陽。方中桂、附、巴戟、蓯蓉之類，李士懋以為腎虛則必有陰邪上乘，此四 味原為驅逐濁陰而設，不可輕易去掉。 另方中用山茱萸，因李士懋最解張錫純「得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通 利九竅，流通血脈」之意。故此重用之，一則收斂真氣，防止厥脫;二則防溫陽之品致使 氣升無制而浮動。 用藥特點 綜觀李士懋平脈辨證治療高血壓的方法，筆者簡要總結其用藥特點如下。 平脈辨證，用藥不拘。在臨床上，「平脈辨證」是李士懋在張仲景思想的啟悟下延伸出 來的治病大法，即一切疾病均從脈象上找問題，也從脈象上找方法。他基於平脈辨證的 基礎上遣方用藥，自是胸有全局。治療高血壓，是在脈象上權衡陰陽氣血，在方藥上體 現宣通補瀉，以法統方，方中有法，一切遊走於方藥之中，而又超乎方藥之外。 擅施藥對，提高療效。他在臨床上注重藥物配伍，喜用藥對。龍骨、牡蠣合用，滋陰潛 陽，化痰平肝;全蠍、蜈蚣同用，為息風止痙之良品;仙茅、仙靈脾合用，二仙共奏溫補 腎陽之功;天麻、鉤籐同用，平肝息風之力雄;陳皮、半夏、菖蒲，三藥合力化痰以健脾 ，防肝風夾痰內擾。這些藥對精簡實用，或二藥相伍，或三四成組，藥精而不雜，方簡 而效宏，在一定程度上提高了高血壓的臨床治癒率。 總之，高血壓病機在於陰陽失調、氣血失和，而非一詞一句可全概之。調和陰陽、暢達 氣血，升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒，隨證施治，方無定方，法無定法， 稗使陰陽氣血和調，則高血壓諸症自可痊癒。 ================================ 洛克中醫研究站