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五苓散辨 五苓散為張仲景之千古名方，古往今來，應用甚多。 原方為：豬苓十八銖去皮，澤瀉一兩六銖，白朮十八銖，茯苓十八銖， 桂枝半兩去皮，上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服， 多飲暖水，汗出愈，如法將息。 長期以來，五苓散一直被認為是太陽蓄水証，水停下焦。在方劑學中，也被 列為利水滲濕劑，臨床中為眾多醫生所喜用。然而，關於此病的病機、方証以及 應用，實際上似明實暗，有許多值得商榷的地方。 一、五苓散水停何處 黃元御曰：“陽水在中”； 方有執曰：“膀胱水蓄不化”； 成無己曰：，“水且犯上矣”； 《金匱要略》中有：“食少飲多，水停心下”。 似乎上中下三焦都有停水，但是，細細研讀《傷寒論》，就會產生很多疑惑， 本方全書共有9條，幾乎全部由發汗(最多)、下之(多有心下痞)、霍亂吐瀉而來， 此時，人體津液有傷，渴欲飲水，則何蓄水? 如果從現代醫學的角度來看，也許更容易理解。在汗出、腹瀉、嘔吐的情況 下，如果口渴感正常，並且在能喝到水的情況下，“少少與飲之，令胃氣和則愈”， 不會出現疾病，然而，大量汗出，嚴重的腹瀉或者嘔吐，患者也會大量的飲水， 此時，水在消化道內被動性吸收，首先進入細胞或者細胞間隙，然後才能通過跨 細胞或者旁細胞途徑進入血液或淋巴。如果這一過程出現了問題，這樣，一方面 血漿滲透壓升高，引起嚴重的口渴，另一方面，喝進去的水只能進入細胞或者細 胞間隙，從而引起細胞水腫，細胞間隙水過多，甚至會出現水腫。此時，“水”可 停於人體各處，由於細胞水腫，組織間隙水過多，可引起癲、眩、頭痛、嘔吐， 少腹脹滿、水瀉、水腫、汗出等証，正如裴永清所言：“上可至頭，中可至胃，下 可及於二便”“水癲、水眩、水痞、水瀉等症，皆可用之”。 二、五苓散當屬汗法 如上所述，五苓散証此時津液已傷，此時再滲之，豈不是津液再傷，“一逆尚 引日，再逆促命期”。而方後又云：多飲暖水，汗出愈。汗出標志著陽氣得復（正 如陽旦湯之汗出，是為陽氣初升，風寒將愈)，水氣之氣化正常，而非以小便利為 愈，孫思邈在《千金要方》中將其列為汗法，應有一定道理。 三，五苓散之方証 臨床應用本方時，或有頭痛、或有心下痞，或有浮腫，或有口渴而不解其渴， 或有癲癇，或有小便不利，但都為或然症，遇到不明顯的五苓散証時，體內並未 出現嚴重的水液失調，血漿滲透壓並未明顯的升高，口渴感小明顯，小便重也禾 明顯減少。另外，即使細胞或者細胞間隙有水停滯，也不會出現水腫，因為全身 性水腫在出現凹陷性水腫之前，已經有組織液的增多，並可達體重的10％，但是， 通過望診，由於水在細胞和細胞間隙的停滯，病人的舌質一定是胖大的，且表面 潤滑，如果舌面乾燥，舌體瘦小，則一定非五苓散証。那麼，如果有上述見症， 且有舌體胖大，舌面水滑，即可考慮本証之使用。 四，膀胱非有水 有人認為五苓散証可有膀胱蓄水，即可有水停於膀胱，臨床可見少腹墜脹， 小便量少。其實“水”只是中醫的一個抽象化的概念，並非真的有水。陳瑞春老 先生治一前列腺肥大的病人，少腹墜脹，留置導尿管，但卻“小便不成流，尿量 極少”。此時，膀胱中並非真有水，而是膀胱組織和細胞水腫，從而出現墜脹感， 類似於腹中有震水音，並非腸中有水，而是腸道蠕動減弱，氣體積聚太多，其原 因在於腸道本身。(苗治國 經方論劍錄 人民軍醫出版社 ) -------------------------------------------------------------------------------- 洛克的話： 初學中醫者，如果把五苓散單純當作是利尿劑來用，那就有點可惜， 事實上只用來消水腫力道也不夠，倒是以上提到的方證，可以參考一下。 洛克中醫研究站 呂崇金 洛克醫師 整理