祝諶予:《傷寒論》桂枝各方的臨床今用

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作者/祝諶予 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/錢增顯

導讀:祝老本文談了自己對桂枝湯、桂枝加芍湯、小建中湯、黃耆建中湯四方的理解和
應用體會,確有未所聞者,尤其是臨床應用部分,好文章不要輕易放過啊~


若干古方之今用

「古方」是指《傷寒論》和《金匱要略》所載的方。經過千餘年臨床實踐驗證,有許多
處方,療效顯著,而後世醫家應用「古方」都有所發展,治療範圍較原著所提示的要廣
泛。現將自己運用若干古方的體會寫出來,供大家參考。

一、桂枝湯

【處方】桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗

【原文】在《傷寒論》和《金匱要略》兩部書中,應用桂枝湯方的條文共廿五條,現選
錄數條如下:

1.太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,
翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

2.太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。

3.太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

4.病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行
脈中,衛行脈外。復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

5.病人藏無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯


6.傷寒發汗已解,半日許,復煩,脈浮數者,宜桂枝湯。

7.太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

8.吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。

9.婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。

10.產後風,續之數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,乾嘔,汗出,雖久,
陽旦證續在耳,可與陽旦湯。註:陽旦湯即桂枝湯。

【方義】桂枝湯的方義,各醫家均以「解肌發表,調和營衛」來論。個人體會桂枝湯實
為健脾胃、和營衛的強壯劑。調和營衛根於健脾和胃,因為胃主衛,脾主營,從上面引
用的原條文來看,7、8、9、10諸條都有脾胃症狀。外邪侵襲人體受病,主要在於內因。
《內經素問遺篇?刺法論》說:「正氣存內,邪不可干」,《內經素問?評熱病論》說:
「邪之所湊,其氣必虛」,都說明正氣不足以抗禦外邪而致病。正氣即指脾胃之氣,人
體雖賴先天之腎氣資生,但需後天脾胃之氣來滋養。從藥物功用來看,桂枝有解肌溫經
通絡作用。藥理研究桂枝含有桂皮油,能促進唾液和胃液的分泌,幫助消化。《本草綱
目》載白芍有「安脾肺,收胃氣,理中氣治脾虛中滿」的作用。藥理研究白芍能抑制胃
液分泌。桂枝伍白芍能調節胃液分泌(前者促進,後者抑制)。《本草綱目》載甘草用於
「溫中下氣,煩滿短氣,……緩正氣,養陰血,補脾胃」。藥理研究甘草有解痙和抑制
胃酸分泌作用。生薑溫中散寒,健胃止嘔,助桂枝以行衛氣。大棗調補脾胃,益氣生津
,助白芍以和營。桂枝湯中五味藥,無一不是對脾胃起作用。再從桂枝湯變化出的方劑
來看,如小建中湯、黃耆建中湯等方也都是溫中健脾胃的方劑。因此,我認為桂枝湯之
和營衛源於健脾胃,是扶正的強壯劑。

【臨床應用】

根據古人用桂枝湯的提示和我對桂枝湯的理解,在臨床使用上:

對一切因脾胃虛弱所引起的疾病,都可以用桂枝湯為主方。

治虛人感冒。

夏天還需穿棉衣者。

小兒無蟲積,但能食而體虛日瘦者。


【病案舉例】

1.蔡某,女性,年62歲,患肺結核已40年,雖結核病灶均已鈣化,但氣短、咳嗽始終存
在。納食少,每日四兩左右。形體瘦弱,夏天仍穿毛衣、毛褲、毛襪,因其極畏風怕冷
。1978年2月5日感冒,惡寒,發熱38.6°C,自汗,畏風,在室內戴帽尚覺有風吹襲。苔
薄白,脈弦緊。予桂枝湯加葦根30克。只服三劑,熱退汗止,已不畏風,食慾大振。

2.1971年8月,我適在玉田縣帶同學實習。某日有駱某來診。其人年50餘歲,為玉田縣某
公社幹部。時屆盛暑仍著棉衣棉褲,據雲極畏風寒,自汗時時,越出汗越畏風,脫去棉
衣即感風吹透骨,遍身冷汗,因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣,深以為苦。其人平素納食少
,乏力倦怠,尚無其他症狀。我診為正氣虛弱、營衛失調。予桂技湯五劑。五天後又來
診,已不畏風,能騎自行車來,且已脫去棉衣改穿夾衣,汗也減少,囑再服三劑。約半
月後帶另一病人來,進門即說:「我就是夏天穿棉襖的人。」是時已著單衣褲,並且說
已不畏風也不自汗。此例似甚平淡,但若不熟知桂枝湯,不詳察藥性即不會使用桂枝湯
治此怪病。他曾服玉屏風散合潛陽止汗劑無效,而服桂枝湯八劑痊癒,使我更增強對古
人組方用藥要深入學習之決心。

二、桂枝加芍藥湯

【處方】桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗

本方與桂枝湯藥味相同,但白芍用量比桂枝湯之白芍量加一倍。

【原文】本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。

【方義】桂枝湯為健脾胃和營衛之劑,倍加白芍增強緩解腹痛之力。按原條文所論為太
陽表證,醫反下之,引風寒之邪入裡使裡不和而致腹滿而痛,加倍白芍以和裡,大便通
暢,腹脹痛自愈。

【臨床應用】

感冒未解,誤用攻下法使腹脹痛者。

治平素脾胃虛弱,陰液不足,大便乾結,糞下如球者。

治結核性腹膜炎腹痛不止者。


【病案舉例】

周某,男性,62歲。1970年3月患急性肺炎入院治療,一個月後痊癒出院。此後體力衰弱
,納食甚少,每日不過四兩左右。大便每每十餘日一行,或服番瀉葉或用開塞露始能解
下大便,都如球狀,頗以為苦。1972年9月初診,主訴:納少腹脹,大便難解,每解如球
狀。患者體質瘦弱,唇暗口乾但不多飲,舌質紅,脈沉細。診斷為大病後陰液大傷,腸
枯不潤。處方以桂枝加芍藥湯為主方加當歸、肉蓯蓉:

桂枝9克 白芍30克 甘草6克 紅棗五枚 生薑三片 當歸15克 肉蓯蓉30克 六劑

二診:服藥一劑,次日大便即下,腹不痛,脹亦消,連服六劑,每日均有大便,但量不
多,食慾增,精神好。遂將原方加五倍,研細末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸。以鞏
固療效。

三、小建中湯

【處方】桂枝 甘草 大棗 生薑 白芍 飴糖

【原文】1.傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯
主之。

2.傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

3.虛勞裡急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢痠疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主
之。

4.婦人腹中痛,小建中湯主之。

【方義】小建中湯為桂枝湯倍加芍藥再加飴糖。飴糖為麥芽糖,味甘,脾欲緩,甘以緩
之。藥理作用為健胃,滋養強壯劑。桂枝湯本為健脾胃和營衛之強壯劑。綜觀四條原文
可知小建中湯治脾胃虛寒、陰陽失調諸證。

【臨床應用】

治虛寒型之慢性胃炎。

慢性潰瘍病。

慢性腹膜炎。

手術後腸扭轉。

腎虛之尿頻、夜尿多。

小兒無蟲積之經常腹痛。

婦女痛經嘔惡。

四、黃耆建中湯

【處方】黃耆 桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗 飴糖

【原文】虛勞裡急,諸不足,黃耆建中湯主之。

【方義】黃耆建中湯為小建中湯加黃耆。《本草綱目》載黃耆之功用有「癰疽久敗瘡,
排膿止痛,大風癩疾,五痔鼠瘺,補虛,小兒百病」。藥理研究,黃耆具有強壯作用以
及利尿、抗腎炎、降血壓和抗菌(志賀氏痢疾桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃
色葡萄球菌)作用。因此黃耆建中湯為益氣、健脾、補諸虛不足之強壯劑。

【臨床應用】

治一切虛勞,如乏力、自汗、消化力弱諸症。

治虛寒型潰瘍病。

治淋巴結結核有瘺孔或未破潰者。

手術後傷口久不癒合者。

下肢潰瘍。

肛門周圍炎。


【病案舉例】

1.張某,女性,年42歲。患者於1976年3月30日因胃脘痛來我院內科診治,復於1977年
11月因胃脘痛劇烈、排柏油樣大便,再度來診。是時大便潛血(+++),做鋇餐造影及胃
鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍,外科會診擬動手術,因故未作。曾服中藥治療,效果
未顯,於1978年2月16日來中醫科診治。主訴胃脘痛已兩年,屢經中西醫治療未見顯效,
近日胃痛加重,呃逆,吐酸,食少便溏,腹脹腸鳴,睡眠不實,手足冰冷,面色(白光
)白,胃脘部喜按,得溫則疼痛緩解。舌質淡,苔薄白,脈弦滑。中醫辨證為脾胃虛寒
,立法為溫中和脾胃,予黃耆建中湯加良薑、香附、川楝、元胡、白芨、半夏曲。服五
劑後於2月28日再診,自雲胃痛大減,兩年來未如此舒適過。遂照原方再服十劑。3月10
日來三診,胃痛基本消失,納食好,大便正常,面色亦有改善,精神旺健。惜未再做胃
鏡檢查。

2.郭某,男性,40歲。1963年8月初診。主訴為患下肢潰瘍已4年,諸方治療無效,經友
介紹來診。當時檢查兩下肢,左下肢皮膚黑紫,面積很大,內踝上7厘米糜爛一片,出黃
水。右下肢皮膚暗褐,尚無潰瘍面。疼痛而癢,尤以行走為甚,除納食少、身乏力之外
,無其他症狀。舌淡暗,脈沉細。診斷為氣虛血瘀,經絡瘀阻。處方:黃耆24克 桂枝
15克 赤白芍各15克 生甘草6克 劉寄奴12克 雞血籐24克 蘇木9克 牛膝9克 六劑

二診:服藥兩劑反而疼痛加重,潰瘍面出水甚多,服至六劑疼痛減輕,仍流黃水。守方
十劑,再加外用藥粉大黃、黃柏各30克,研細末外敷。

三診:服藥十劑疼痛大減,走路亦不覺脹痛,潰瘍面已不出水,但癢甚。原方加荊芥穗
、防風各三錢,再服十劑。外用藥照舊。

四診:潰瘍面已平復,不出水,皮膚顏色由四周轉淡,基本不痛。原方再服二十劑。外
用藥面調香油如糊狀,外敷。

五診、六診、七診均照原方,潰瘍面癒合,右下肢皮膚恢復如常,左下肢皮膚轉為暗褐
色,面積縮小至三橫指大。除有時皮膚輕度瘙癢外,別無不適。總計治療兩個半月基本
痊癒,將原方改為丸藥常服。

【本文摘自《中級醫刊》1979年第1期,由中醫書友會(微信號zhongyishuyou)編校發表
,尊重知識與勞動,轉載請保留版權聲明。投稿郵箱:tg@linglanshuyuan.com】

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