施今墨糖尿病臨証心法

施今墨糖尿病臨証心法

施今墨 (1881 - 1969),浙江省蕭山縣人,我國近代著名的中
醫臨床家、教育家、改革家,北京四大名醫之一。臨証糖尿病,
心法,強調把健脾助運和滋腎養陰放到同等重要的地位,提出了
「降糖對藥」 (黃耆、山藥、蒼朮、玄參 )應用於臨床,並創有
三驗方。







施氏從糖尿病的病因病機著手,認為糖尿病中有三消 (多飲、多
食、多尿 ) 症狀者,稱為消渴病。並認為本病的致病因素是綜
合性的,尤其與情志不舒、嗜酒、喜食厚味有關,三者綜合發病
者較多。無論情志、厚味、房勞、嗜酒等因素,其所致消渴病的
機制皆為:火炎於上,陰虧於下,水火不相既濟。真陰虧耗,水
源不充,相火獨亢,虛熱妄炎,耗損肺、胃 (脾 )、腎諸臟。熱
傷肺津,津液虧竭,敷布失職,渴飲無度;熱傷胃陰,消穀善飢
,肌膚瘦削;熱傷腎陰,精氣虧虛,固攝失權,精微不藏,尿頻
量多,或有甜味。最後損傷肺、胃 (脾 )、腎陰液而成本病。本
病雖有熱在肺、胃、腎之分,但其病機為陰虛燥熱,病本在腎,
因腎藏精,屬水臟,為陰之本。即標雖有三,其本為一也。

施氏認為從辨証與治療方面,臨床中以虛証、熱証為多,實証、
寒証較少,尤以虛熱之証最為多見。宋元以後多以「三多」症狀
之輕重,將消渴病分為上消、中消、下消,用藥遣方,有所區別
,歷代醫家都以滋陰清熱生津為治療大法。施氏認為,三消之表
現,僅為糖尿病的一個証候,而多數患者均伴有不同程度的少氣
懶言、倦怠勞累、喜臥自汗、虛胖無力或日漸消瘦,舌質胖大或
有齒痕,脈沉緩或沉弱無力等正氣虛弱的徵象。說明糖尿病患者
儘管多飲多食,但大量的飲食進入體內後,未能被人體所用。中
醫學認為,飲食的消化和吸收,其功能主要在脾。、血糖系飲食
所化之精微,若脾失健運,則血中之糖不能輸佈於臟腑,營養四
肢,使血糖蓄積而增高,蓄積過多的血糖,隨小便漏洩而排出體
外,致使尿有甜味,尿糖陽性;故糖尿病患者氣虛証的出現,多
因脾失健運,精氣不升,生化乏源之故。脾喜燥而惡濕,若糖尿
病患者常用甘寒苦寒滋陰降火之晶,可致脾功能受損,中焦運化
無力,故水谷精微之氣不足以營養氣血,則氣虛不足之象日趨嚴
重,因而病情遷延,久治不愈。故治療糖尿病,除滋陰清熱外,
健脾補氣法也不可忽視。腎為先天之本,脾為後天之本。滋腎陰
以降妄炎之火,補脾氣以助運化之功,使水升火降,中焦健旺,
氣復阻回,糖代謝即可復常。故施氏治療糖尿病有三消者,從脾
、肺、腎三臟人手,尤以脾腎為重點。基本方用黃耆、山藥、蒼
朮、玄參、生地黃、熟地黃、麥門冬、黨參、五味子。施氏治療
糖尿病,辨証屬虛熱者,常用白芍藥、五味子、生地黃、熟地黃
、麥門冬、玄參、烏梅等,取其酸甘化陰,生津補液,兼能除熱
。屬實熱者,脈洪數有力,常投以三黃石膏湯折其火勢。若邪實
正虛,在大量應用石膏、知母的同時,常佐西洋參,既能養陰生
津,又能增強其他藥物之功效,此治病顧本,仿人參白虎湯之意
。施氏告誡:「黃柏不宜多用,防其洩腎氣之弊! 」若糖尿病二
陽結熱蘊毒熱者,施氏常用綠豆衣伍薏苡仁,取其有健脾益胃,
清熱解毒之功。臨床用之,可除腸胃蘊結之熱毒,無傷陰之弊,
且有止渴之功。

若糖尿病渴飲無度,乃傷陰所致,施氏習用增液湯合生脈散加石
斛等治之;若飲一溲二為腎陰虧損之証,施氏常用汁多膩補之品
,如黃精、玉竹、山茱萸、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、續斷、熟
地黃等。至於補腎陽藥,如巴戟天、補骨脂、乾薑、附片等藥,
慎勿輕用;若証屬陰寒,則用肉桂、附片、青娥丸等方能奏效。
必須辨証精確,用藥得當,因糖尿病患者屬於陰寒的病例很少。
若糖尿病兼高血壓病者,多為腎陰虧虛,水不涵木,相火上炎所
致。治宜滋陰為主,稍佐清肝降火之品。若陰虛血熱瘀阻,宜用
丹參、牡丹皮、生地黃清熱活血化瘀為主,輔以滋陰清熱之品;
若血燥陰傷,宜養血滋陰降火法治之;若氣虛為主,宜重用黃耆
、山藥補氣健脾為主;若陰虛為主,宜增液湯和生脈散為主;若
氣陰兩傷無有偏重,宜補氣健脾和滋陰養液藥同用。


在遣方用藥上,施氏治療糖尿病的基本方是由增液湯、生脈散與
黃耆配山藥,蒼朮配玄參兩個對藥所組成。增液湯中麥門冬甘寒
,生津清熱,潤肺養胃,偏於中上焦;生地黃甘苦寒,滋陰清熱
,補益肝腎,偏於下焦;玄參苦鹹寒,增液清熱,人肺胃腎,作
用於三焦。三藥合用,具有養肺胃腎三臟之陰液,清上中下三焦
之作用。生脈散中黨參補益脾肺之氣;麥門冬滋養肺胃之陰;五
味子斂澀肺腎陰精。三藥相伍,重在肺、脾、腎三臟,益氣生津
斂精。黃耆配山藥健/脾益氣生津,補腎澀精止遺;蒼朮配玄參
,滋陰降火,健脾斂精。總之,全方具有滋陰清熱,益氣生津,
斂氣周精的功效。方中蒼朮健脾祛濕,補中寓消,滋而不膩,使
燥熱除,氣陰復,能恢復肺、胃、腎諸臟功能,使水谷運化正常
,三消之証隨之而愈。據現代藥理研究,基本方中蒼朮、黃耆、
玄參、生地黃、麥門冬等有較好地降血糖、活血和抗菌作用。施
氏認為,稟賦陰虛是糖尿病的實質,是導致糖尿病發生發展的內
在因素,並貫穿本病的始終。故施氏治療糖尿病,時時都注重滋
陰養液生津。處方中多用山藥、山茱萸、生地黃、熟地黃、何首
烏、枸杞子、女貞子和天花粉、石斛、玉竹、天門冬、麥門冬益
陰生津之品,只是根據陰傷程度,選用養陰生津之晶多少不同而
已。在養陰生津時,要隨証酌配或益氣,或清熱,或溫陽,或理
氣,或活血之味。施氏用藥精奇,擅長對藥。糖尿病尿糖多,系
因脾腎不足,中氣不升,固攝失權,精微下漏所致。降尿糖用黃
耆配山藥。黃耆甘溫,補中益氣升陽而止;山藥甘平,益脾陰固
腎精,兩藥配用,有健脾益氣生津、補腎澀精止遺之功。使脾氣
健旺,下元固壯,漏洩自止,則尿糖減少或消失,且能改善脾虛
乏力諸症。血糖升高乃是脾失健運和鬱火內蘊,傷及氣分營血所
致。降血糖用蒼朮配玄參。蒼朮辛苦溫,人脾胃二經,燥濕健脾
斂精;玄參甘苦鹹微寒,人肺、腎二經,滋陰降火,中焦健旺,
氣復陰回,糖代謝復常,則血糖自降。施氏對藥除黃耆配山藥、
蒼朮配玄參外,尚有生地黃配熟地黃,綠豆衣配薏苡仁,生地黃
配五味子,天花粉配烏梅,生地黃配石斛,天門冬配麥門冬,茯
苓配麥門冬,白蒺藜配沙蒺藜,丹參配牡丹皮,雞內金配麥芽,
瓜蔞根配瓜蔞仁,當歸配肉蓯蓉,金櫻子配芡實等。施氏治療糖
尿病的處方中,每多配用蒼朮、佩蘭、晚蠶沙、遠志、乾薑、肉
桂、附子、補骨脂等性多溫燥,味辛或苦,其氣芳香,行氣通陽
之品。世醫慮其傷陰耗液,故多不用。施氏曰:「殊不知,東垣
先生生津甘露飲子內有藿香、白豆蔻、蓽澄茄等辛燥之晶,佐以
取之,亦無辛燥之嫌。更何況前世醫家治療消渴病,每於甘寒、
苦寒藥味中,佐以辛燥芳香之晶呢! 」施氏臨床經驗,此類藥物
若酌其性味,對証配伍治療糖尿病,不僅無耗陰劫液之弊,反而
能助脾運以生津,理氣血以化瘀,取得預期的療效。糖尿病氣陰
兩傷,治宜益氣養陰清熱。益氣當用黃耆、黨參、山藥、黃精陰
藥,然此類藥常服易壅滯脾胃之氣;養陰當用甘寒之生地黃、山
茱萸、天門冬、麥門冬、天花粉等藥。若見陰虛火旺;當加苦寒
之知母、黃柏、黃連等滋陰降火之晶。然此類藥物多陰柔滋膩,
有凝滯難化之弊,且本病又非三五劑所能奏效,故長服能礙胃滯
脾而生脘腹脹滿,噯氣納呆,便溏等症。若在大量益氣養陰清熱
生津藥物之中,少佐辛香溫運走洩之品,寓滋補於行散之中,寄
消洩於生養之內,相反相成,剛柔相濟,動靜結合,有行滯開壅
、調暢氣機、運脾生津之功,使氣陰復,邪熱除,糖尿病隨之而
愈。糖尿病雖以虛熱多見,然施氏認為卻有虛寒証。臨床常見尿
意頻多,小便清長,日夜不斷,症似尿崩,不欲飲食,舌質不紅
,苔薄而白,氣短音低,大便溏薄,四肢厥冷,脈沉而遲,尺部
尤甚。實乃虛寒,行將欲脫,此即糖尿病之虛寒者。若不用峻補
回陽之品急救,則陰竭陽脫之危勢必見。施氏常投以助陽壯火、
補虛固脫填精之劑,力挽頹勢,再議其餘。藥用肉桂、鹿茸粉、
制附子、桑螵蛸、山茱萸、人參、巴戟天、補骨脂、覆盆子、金
櫻子、懷山藥、芡實、野白朮、炙甘草,溫火煎服。施氏並告誡
,臨床見証候與此相符的患者,輕者常一劑即可獲效,重者二三
劑,無需多服。其他遺留症狀,可隨証施治,以善其後。施氏治
療糖尿病,常用豬、鴨、雞胰臟,是屬以臟補臟的臟器療法。此
為血肉有情之品,補人體內之臟器不足也。


    驗方一:生黃耆、懷山藥各120克,玄參、枸杞子、玉竹各90
克,麥門冬、杜仲、茯苓、二仙膠(龜版膠、鹿角膠)、熟地黃、山茱萸、
人參各60克,蒼朮、五味子、葛根、牡丹皮、冬青子各30克。研為
細末,另用黑大豆1 000克,煎成濃汁去渣,共和為小丸。每次6
克,每日3次。適用於成年人糖尿病,血糖尿糖控制不理想者。

    驗方二:生黃耆120克,天花粉、玄參、生地黃、懷山藥各90
克,石斛、銀杏、桑螵蛸、何首烏、菟絲子、補骨脂、山茱萸、女貞子各
60克,葛根、天門冬、麥門冬、蓮須、人參、五味子、西洋參各:30克。
研為細末,金櫻子膏1 000克合為小丸。每服6克,每日3次。適
用於糖尿病中醫辨証為上消、下消者。

    驗方三:生黃耆90克,蓮子肉、芡實、黨參、熟地黃、紅參、天竺
子、桑椹、淡蓯蓉、阿膠、黃精、杭白芍各60克,西洋參、黃柏各30
克。共研細末,雄豬肚一個,煮爛如泥,和為小丸。每服6克,每日
3次。主要適用於糖尿病中醫辨証為中消者。


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