李士懋平脈辨治高血壓經驗
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國醫大師李士懋因病逝世

2015年10月25日15時40分,國醫大師李士懋逝世,享年80歲。
李士懋教授去世前留下遺
願,不願後事大辦,希望一切從簡。

李士懋教授生於1936年,山東黃縣北馬鎮人,1962年畢業於北京中醫學院,2014年10月
獲「國醫大師」榮譽稱號,是河北省首位獲此殊榮的中醫專家。他生前曾任河北中醫學
院教授、博士生導師,兼北京中醫藥大學博士生導師。李士懋教授一生從事中醫臨床、
教學和科研工作,治學態度嚴謹,在學術上堅持以中醫理論為指導的辯證論治,形成了
以脈診為中心的辨證論治方法,出版專著16部:《脈學心悟》《瀕湖脈學求索》《溫病
求索》《相濡醫集》等,合著12部,古籍校勘3部,編寫教材2部,撰論文76篇,研究開
發中藥新藥6項,均已獲臨床批件,擅長臨床各科疾病的治療,尤擅心腦血管方面的疑難
雜症。

李士懋教授醫術精湛,醫德高尚,去世前半年仍堅持門診工作,每次門診平均接診患者
60餘名。他深研中醫經典,精研中醫脈學,形成了自己獨特的脈學體系。他致力於中醫
教學傳承工作,曾堅持每週上一次大課,為學生、徒弟講解中醫經典知識和自己的從醫
經驗。

李士懋教授將畢生精力奉獻給了中醫事業,大醫精誠,德藝雙馨,他的逝世是祖國中醫
界的巨大損失,我們後來人當繼承他的遺志,發揚中醫文化。
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李士懋平脈辨治高血壓經驗

來源:中國中醫藥報 作者:劉簽興 河北醫科大學中醫學院扁鵲醫學社 李曉潔 河北醫
科大學

高血壓病機在於陰陽失調、氣血失和,而非一詞一句可全概之。調和陰陽、暢達氣血,
升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒,隨證施治,方無定方,法無定法,稗使陰
陽氣血和調,則高血壓諸症自可痊癒。
弦滑脈為痰涎內阻,邪氣阻滯,氣血欲行而與邪搏擊,氣血激揚化風而顯脈滑。以半夏
白朮天麻湯所治之風痰,不是外感所致,而是素體脾虛,水谷精微不能化生氣血,則變
化為痰。

《四言舉要》云:「火鬱多沉。」此沉乃氣機不暢,氣血被束不外達而沉,躁數實為火
熱鬱伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數,李士懋以其為典型之火鬱脈。方以升降散加減透
解鬱熱,方中尤以大黃之用耐人尋味,大黃苦寒清洩,通腑瀉火,降濁推新,使在裡之
熱下趨而解,以瀉代清。

李士懋認為脈以沉為本,以沉為根,故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實,沉取有力
為實,無力為虛。此脈沉滑數乃痰熱內蘊化風,擾亂氣機,脈道不利而致。
李士懋,系河北醫科大學中醫學院教授、主任醫師、博士生導師,第二、三、四、五批全
國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。2008年獲河北「大名醫」稱號。從事中醫
教學、臨床工作50餘年,學驗俱豐,學術上堅持中醫理論指導下的辨證論治,尤重脈診
;擅長運用中醫療法治療急症、心腦血管病及內科疑難雜症。筆者有幸侍診左右,耳濡目
染,受益頗多,現總結其平脈辨治高血壓臨床經驗如下。

對高血壓病因病機的認識
李士懋認為,人體正常生理狀態下的血壓是氣血沖和,陰陽平衡的一種表現。正如《素
問‧生氣通天論》所說:「陰平陽秘,精神乃治。」中醫雖沒有高血壓病名,但在歷代
典籍記載之眩暈、頭痛、心悸等病中也可略見其端倪,這些古人治驗,雖非特指高血壓
,但對今天高血壓的治療仍有重要啟悟。
高血壓病因病機較為複雜,《內經》認為其因有三:一曰肝風;二曰氣虛;三曰髓虧。《
金匱》則多從水飲立論;丹溪倡痰;景岳主虛;至清代以降,養陰之風大興,多以陰虛陽亢
立論。近現代各個醫家則又各衍其說,爭鳴喧囂。
李士懋遍覽岐黃青囊,擷取歷代醫家精華,結合自己50餘年臨床經驗,認為在高血壓病
的病理演變過程中,陰陽虛實可在疾病的不同階段發生不同變化,高血壓總的病因病機
在於陰陽失調、氣血失和,而非是肝陽上亢、肝風內動一詞一語可概其全貌。
高血壓虛實皆可有之,五臟亦可有之。調和陰陽、暢達氣血,升者以降、降者以升、寒
者以溫、熱者以寒,平脈辨證,四診合參,隨證治之,方無定方,法無定法,使陰陽氣
血和調,則高血壓諸症自可痊癒。

對高血壓的平脈辨證論治
前人有云:「先議病,後議藥。」李士懋認為治病不效,由不識病者多,由不識藥者亦
不少,所以他提倡「博涉知病,多診識脈,屢用達藥。」在臨床上,他治病獨重脈診。
以脈診為核心,強調脈診在中醫診斷疾病過程中的決定性作用。
「平脈辨證」則是他在張仲景思想的啟悟下延伸出來的治病大法。李士懋引《四言舉要
》之言「脈乃血派,氣血之先;血之隧道,氣息應焉。」認為一切疾病均可以從脈象上找
問題,也都可以從脈象上找方法。基於平脈辨證的基礎上遣方用藥,自是胸有全局,運
籌帷幄全於方藥之間見文章。他治療的很多病人可以達到停用西藥、血壓正常的效果。
下面就針對「邪實」與「正虛」兩類病人從脈象和方藥上介紹其治療高血壓的經驗。
邪實

案例一:脈象弦滑診為痰蘊化風
董某,女,29歲。2010年12月22日初診。
血壓不穩定一年,波動在140~170/90~100mmHg之間。頭暈時痛,眼脹,他無明顯不適,
未服降壓藥。脈弦滑,舌淡紅,少苔。
證屬:痰熱生風。法宜:化痰息風。方宗:半夏白朮天麻湯。
處方:半夏12克,天麻15克,白朮10克,茯苓15克,陳皮12克,膽南星8克,菖蒲9克,
鉤籐10克,蔓荊子5克,全蠍10克,蜈蚣10條。7劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
12月29日複診:藥後頭暈、眼脹明顯好轉,即刻血壓130/80mmHg,藥已中病,稍事加減
,繼服30劑,停藥。
按:初診因脈象弦滑,故診為痰蘊化風,予半夏白朮天麻湯治療。有問脈弦滑何以診為
痰蘊化風?
脈弦主飲主痰,《金匱要略‧臟腑經絡篇》云:「滑則為氣。」此脈象之弦滑為痰涎內
阻,邪氣阻滯,氣血欲行而與邪搏擊,氣血激揚化風而顯脈滑。半夏白朮天麻湯所治之
風痰,不是外感所致,而是素體脾虛,水谷精微不能化生氣血,則變化為痰。
《素問‧至真要大論》說:「諸風掉眩,皆屬於肝。」於是肝風夾痰濁之氣上擾清竅,
則頭暈眼脹。方中半夏除濕化痰,健脾止嘔為世所公知,而李士懋認為半夏兼具辛開下
氣之功,古人有「治肝不應,當取陽明」之語,陽明清則肝氣下降不為逆,此之謂也。
又加蔓荊子,因李時珍謂:「(蔓荊子)體輕而浮,上升而散,故所主皆頭面風虛之證。
」但內風既動,則其量宜小不宜大。

案例二:脈沉弦拘減診為寒凝脈痙
劉某,男,57歲。2012年6月10日初診。
高血在170/130mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。現頭暈,雙下肢略
腫,胸悶,他無明顯不適。脈沉弦拘減,舌淡,苔可。
證屬:寒凝脈痙。法宜:溫陽散寒解痙。方宗:寒痙湯。
處方:麻黃10克,桂枝10克,細辛6克,葛根10克,生薑15克,蟬蛻6克,炮附子10克(先
煎),肉桂8克(後下),全蠍10克,蜈蚣8條。5劑,水煎服,3小時1劑,加輔汗三法以取
汗。囑停西藥。
6月13日複診。藥後汗已出透,胸悶,頭暈明顯好轉,即刻血壓140/90mmHg,藥已中病,
稍事加減,繼服20餘劑,不再取汗,以防傷正,血壓歸於正常,停藥。
按:此初診因脈象沉弦拘減,故診為寒凝脈痙,予寒痙湯加減治療。有問脈沉弦拘減何
以診為寒凝脈痙?
《素問‧舉痛論》說:「寒氣客於脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外
引小絡,故卒然而痛。」寒主收引凝泣,血脈不暢,故脈沉弦拘減,其為陰寒鬱閉凝澀
之象明矣。李士懋將脈沉弦拘緊泣滯,稱為痙脈。見此脈,即可斷為寒邪凝痺,不論表
裡,皆可以汗解之。
臨證使用該方,以痙、寒、疼為三大要點,痙即脈痙(約占80%),寒即寒象(約占10%),
疼即疼痛(約占5%),其餘舌象、體征(約占5%)。此案李士懋採用自擬之寒痙湯,附以輔
汗三法(連續服藥、啜熱粥、溫覆),以使寒從汗解。汗解之標準當以正汗為要,即持續
汗出、遍身皆見、微似汗出、隨汗出而脈靜症解。見此汗則停後服,不見繼服。汗透寒
散後,並非一汗而愈,當觀其脈證,隨證治之。
此案采辛溫發散之法,用麻黃竟達10克,然患者服後,血壓不升反降,說明中醫不可被
西醫藥理研究所限制,而失去辨證論治的學術特色。李士懋認為麻黃在此乃發越陽氣之
用,正如《金匱要略‧痰飲咳嗽病脈證並治第十二》之言「麻黃發其陽故也」,陽氣發
越,不為寒邪所束,則脈靜壓降。治療高血壓,從肝陽、肝風、痰熱等考慮者為多,而
從溫陽散寒解痙考慮者鮮見。此「不遠辛溫遵經旨,但求潛降難為功。」誠為發皇古義
,探求新知之寶貴結晶。

案例三:脈沉躁而數診為鬱火生風
劉某,男,46歲。2012年11月12日初診。
高血壓2年,服卡多普利控制血壓在130/100mmHg。即刻血壓140/98mmHg。現頭暈,目花
,胸悶,煩躁,寐差,他無明顯不適。脈沉躁而數,舌黯紅,苔白。
證屬:鬱火生風。法宜:宣透鬱熱,息風。方宗:升降散加味。
處方:殭蠶15克,蟬蛻9克,薑黃10克,大黃8克,梔子12克,連翹15克,薄荷5克,淡豆
豉8克,桑葉8克,菊花10克,全蠍10克,蜈蚣10條。7劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥

11月19日複診。藥後胸悶、頭暈、寐差明顯好轉,即刻血壓130/100mmHg,藥已中病,稍
事加減,繼服20餘劑,血壓歸於正常,停藥。
按:初診因脈沉躁而數,且舌黯紅苔白,故而診為鬱火生風,予升降散加味治療。有問
脈沉躁而數何以診為鬱火生風?
《四言舉要》云:「火鬱多沉。」此沉乃氣機不暢,氣血被束不外達而沉,躁數實為火
熱鬱伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數,李士懋以其為典型之火鬱脈。鬱火攻沖,則有頭
目不清,胸悶寐差諸症。「火鬱發之」,謂其祛除壅塞,展佈氣機,透熱外達。
方以升降散合梔子、連翹、薄荷、淡豆豉等透解鬱熱,名其為「新加升降散」。是方之
中尤以大黃之用耐人尋味,大黃苦寒清洩,通腑瀉火,降濁推新,使在裡之熱下趨而解
,以瀉代清。又加入連、薄等風藥,以風藥入通於肝,助肝以散火,以利於鬱熱之透達


案例四:脈沉滑數診為痰熱化風
張某,男,61歲。2012年10月21日初診。
高血壓3年餘,在180/135mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利、美托洛爾控制在150/
110mmHg。即刻血壓145/105mmHg。現頭暈頭脹,胸悶,心煩,他無明顯不適。脈沉滑數
,舌紅,苔可。
證屬:痰熱化風。法宜:清熱化痰,息風。方宗:黃連溫膽湯。
處方:黃連10克,陳皮10克,半夏12克,枳實9克,竹茹10克,菖蒲9克,膽南星9克,瓜
蔞15克,鬱金9克,全蠍10克,蜈蚣10條。7劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
10月27日複診。藥後胸悶,頭暈明顯好轉,即刻血壓140/90mmHg,藥已中病,稍事加減
,繼服40餘劑,血壓歸於正常,停藥。
按:此初診因脈象沉滑數,舌紅,故而診為痰熱化風,予黃連溫膽湯加減治療。有問脈
沉滑數何以診為痰熱化風?
李士懋認為脈以沉為本,以沉為根,故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實,沉取有力
為實,無力為虛。《瀕湖脈學》云:「滑脈為陽元氣衰,痰生百病食生災。」此脈沉滑
數乃痰熱內蘊化風,擾亂氣機,脈道不利而致。痰熱生風而頭暈,內擾於心而心煩胸悶
。辨證既明,則法隨證立,方隨法出。方選黃連溫膽湯加化痰息風之品為治。
李士懋於息風之品獨喜加全蠍、蜈蚣二味,二者即古方之止痙散,用其息風平肝止痙,
「以其尤善搜肝風,內治肝風萌動,外治經絡中風。」(張錫純語)療效甚為確切。痙除
,則血脈得舒,血壓自可降低,此即「見壓休降壓,痙除壓自降」。如若伍以殭蠶、蟬
蛻等,亦有息風解痙之功。

案例五:脈象弦數診為肝熱生風
王某,男,69歲。2011年5月9日初診。
平素高血壓,服硝苯地平控制在130/90mmHg。現頭暈,面時潮紅,口苦,胸悶,大便干
結,他無明顯不適。脈弦數,舌紅,苔黃厚。
證屬:肝熱生風。法宜:瀉肝清熱,息風。方宗:龍膽瀉肝湯。
處方:龍膽草9克,黃芩10克,柴胡8克,生地12克,當歸10克,澤瀉10克,大黃6克,車
前子12克(包煎),木通8克,甘草6克,全蠍10克,蜈蚣10條。7劑,水煎服,每日1劑。
囑停西藥。
5月16日複診。藥後頭暈,嗜睡明顯好轉,即刻血壓135/98mmHg,藥已中病,稍事加減,
繼服20餘劑,血壓已歸於正常,停藥。
按:初診因脈象弦數,舌紅苔黃厚,故而診為肝熱生風,予龍膽瀉肝湯加減治療。有問脈
弦數何以診為肝熱生風?
春脈弦,故肝之脈亦常弦。肝本剛髒,體陰而用陽,若肝失沖和舒啟而亢逆則病脈弦。
脈數則為其化熱生風之征。肝喜升發條達,而濕熱粘滯,膠結致使肝熱生風,治當清瀉
肝膽,李士懋以龍膽瀉肝湯一方予之,效如桴鼓。此乃治以苦降辛洩,佐以通絡息風,
勿使風陽上翔,則龍相安宅,風陽自戢。張子和說:「瀉火則木自平,金自清,水自旺
也。」
李士懋臨床時常說「病有千端,法有萬變,圓機活法,存乎其人。」對於肝膽濕熱或肝
熱生風之高血壓,只要脈證相合,其效必佳。且他每於方中加入全蠍、蜈蚣二味,並盛
讚其解痙息風之功。

案例六:脈弦寸勁診為瘀阻經絡
王某,女,55歲。2002年11月26日初診。
平素血壓高,無明顯不適症狀,亦未服藥。近二周左手麻,恐中風,故來診。脈弦寸勁
,舌黯。血壓160/110mmHg。
證屬:瘀阻經絡。法宜:活血通經,息風。方宗:身痛逐瘀湯。
處方:桂枝10克,桃仁12克,紅花12克,川芎8克,赤芍12克,當歸12克,薑黃9克,地
龍12克,桑枝18克,雞血籐18克,水蛭9克,蜈蚣10條,懷牛膝10克。5劑,水煎服,每
日1劑,共服20餘劑。
12月31日複診。藥後諸症明顯好轉,血壓歸於正常,停藥。
按:初診因脈弦寸勁,且舌黯,故而診為瘀阻經絡,予身痛逐瘀湯治療。有問脈弦寸勁
何以診為瘀阻經絡?
瘀血無定脈,或弦或滑或澀,均有可能。此例李士懋結合其舌黯而斷為瘀血,瘀血阻絡
而現諸症。他認為正常血壓乃氣血沖和之象,異常血壓即為氣血失和所致。《醫學入門
》說:「人皆知百病生於氣,而不知血為百病之始也。」《素問‧生氣通天論》曰:「
陽氣者,大怒則形氣絕而血苑於上,使人薄厥。」此為氣血相亂之昏厥,張錫純亦以此
氣血相亂之理解釋「高血壓」。
此例李士懋以身痛逐瘀湯治療氣血相亂之瘀血證,他認為行血息風化瘀也可作為平脈辨
治高血壓的臨床基本法則之一,「有是脈,定是證,用是藥」此其謂也。

案例七:脈沉而拘緊,按之有力診為寒痺心脈
黃某,男,59歲。2012年8月15日初診。
高血壓5年餘,多在170/135mmHg左右,服西藥控制在120/90mmHg。現胸疼,胸悶,短氣
,無力,驚悸,四末冷,他無明顯不適。脈沉而拘緊,按之有力,舌可。
證屬:寒痺心脈。法宜:溫陽散寒通脈。方宗:小青龍湯。
處方:麻黃5克,桂枝8克,細辛4克,炮附子9克(先煎),乾薑6克,半夏9克,白芍9克,
五味子5克,茯苓12克,炙甘草6克。7劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
10月27日複診。藥後胸悶,短氣明顯好轉,即刻血壓140/100mmHg,藥已中病,稍事加減
,繼服90餘劑,血壓歸於正常,停藥。
按:初診因脈沉而拘緊,按之有力,此為實也,故而診為寒痺心脈,予小青龍湯加減治
療。有問脈沉而拘緊、按之有力何以診為寒痺心脈?
《四言舉要》曰:「沉脈主裡,主寒主積。」又云:「脈得諸沉,責其有水。」《脈經
‧平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》曰:「寸口脈緊,寒之實也。」脈拘實其為寒
飲束縛,正氣不得洩越之象。寒飲內停,外無表證,小青龍湯可用否?
李士懋給了一個肯定的答覆:可用。此時用麻桂,目的不在於解表,而是激發陽氣,細
辛啟腎陽,麻黃發越陽氣,桂枝通陽,陽氣升騰,則陰霾自散。他參機悟道,守繩墨而
廢繩墨,於通陽之中得其活法,每用此方挽狂瀾於既倒,務使「離照當空,陰霾自散」
。在此方中,半夏雖與附子相反,但病情需要,亦起到相反而相成的作用。

案例八:脈沉弦而滯診為邪客經腧
丁某,女,35歲。2007年1月19日初診。
高血壓半年餘,服卡托普利控制血壓在130/96mmHg左右。現自覺後頭脹,咳,經前乳脹
,他無明顯不適。脈沉弦而滯,舌苔質正常。
證屬:邪客經腧,經脈拘急。法宜:疏風解痙。方宗:川芎茶調散加減。
處方:川芎7克,荊芥穗7克,白朮10克,羌活7克,防風9克,蔓荊子9克,葛根12克,蒿
本9克,蟬蛻6克,白蒺藜12克,鉤籐15克,天麻12克,全蠍10克,蜈蚣10條。7劑,水煎
服,每日1劑。囑停西藥。
1月26日複診。藥後頭脹,咳明顯好轉,即刻血壓130/90mmHg,藥已中病,稍事加減,繼
服40餘劑,血壓歸於正常,停藥。
按:初診因脈沉弦而滯,後頭脹,咳,故而診為邪客經腧,經脈拘急,予川芎茶調散加
減治療。有問脈沉弦而滯何以診為邪客經腧?
李士懋引《四診抉微》之語「表寒重者,陽氣不能外達,脈必先見沉緊。」由此可見,
沉脈亦可主表。脈弦而滯,則為其邪擾亂氣機造成氣血滯澀,脈道失養之象。風邪客於
太陽經腧,故以疏風解表之劑合以息風解痙之品為治。
蓋風為陽邪,「傷於風者,上先受之」,且「高巔之上,唯風可到」,故而運用大量風
藥,以風勝風。他常謂:「中醫處方,講究王者之師,講究王道,不強調霸道,這是中
醫的特色。」以風勝風,正是李士懋在平脈辨證指導下的創新應用。
對高血壓的平脈辨證論治
正虛

案例九:脈沉弦細而湧診為陰虛陽亢化風
李某,男,50歲。2012年5月12日初診。
平素高血壓、冠心病,血壓在160/105mmHg左右,服硝苯地平控制在130/90mmHg。現頭暈
,心悸,胸悶,煩躁易怒,寐差,他無明顯不適。脈沉弦細而湧,舌絳紅,少苔。
證屬:肝腎陰虛,陽亢化風。法宜:滋補肝腎,平肝息風。方宗:三甲復脈湯。
處方:生龍牡各30克(先煎),炙鱉甲30克(先煎),龜甲30克(先煎),白芍18克,地黃15
克,山茱萸12克,五味子6克,牛膝10克,桂枝8克,炙甘草8克,丹參15克。7劑,水煎
服,每日1劑。囑停西藥。
5月19日複診。藥後心悸、頭暈、寐差明顯好轉,即刻血壓145/108mmHg,藥已中病,稍
事加減,繼服30餘劑,血壓歸於正常,停藥觀察。
按:此初診因脈沉弦細而湧,且舌紅絳少苔,故而診為肝腎陰虛,陽亢化風,予三甲復
脈湯加減治療。有問脈沉弦細而湧何以診為陰虛陽亢化風?
《脈學匯辨》云:「沉而細者,屬陰分,則見下血、血痢等症。」《瀕湖脈學》云:「
細脈縈縈血氣衰,諸虛勞損七情乖。」脈沉弦細實為肝腎真陰虧損,不充脈道之象。脈
湧則為其陰虛而陽亢化風,風陽旋於上之征。《難經》云:「陰維為病苦心痛。」陰維
為奇經八脈之一,隸屬於肝腎,是以肝腎陰虧病發頭暈、心悸等。葉天士云:「下虛者
宜從肝治,補腎滋肝,育陰潛陽,鎮攝之治是也。」
李士懋認為臨床治此,復其真陰,草木之品其力薄,非運用血肉有情之品始能奏效。通
補奇脈肝腎,選龜甲、鱉甲即是此意。另他於方中加龍骨一味,實為此方之妙筆,一則
借其潛降之性,滋陰潛陽,收斂正氣;二則利用其「引逆上之火,氾濫之水而歸其宅」(
陳修園語)之性以治痰,防止痰隨風火而走動,肆意為患。

案例十:脈沉弦細無力右甚診為陽虛水泛
馬某,女,49歲。2012年5月6日初診。
高血壓3年餘,服西藥控制在130/96mmHg左右。現頭暈,胸悶,短氣,多痰,小便失禁,
四末冷,他無明顯不適。脈沉弦細無力右甚,舌淡,苔滑。
證屬:陽虛水泛。法宜:溫陽化水,健脾化痰。方宗:真武湯合苓桂朮甘。
處方:茯苓10克,桂枝8克,白朮10克,炮附子12克(先煎),乾薑6克,半夏9克,白芍9
克,甘草6克。7劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
5月13日複診。藥後頭暈胸悶,短氣多痰明顯好轉,即刻血壓140/100mmHg,藥已中病,
稍事加減,繼服50餘劑,血壓歸於正常,停藥。
按此初診因脈沉弦細無力右甚,舌淡苔滑,故而診為陽虛水泛,予真武湯合苓桂朮甘治
療。有問脈沉弦細無力右甚何以診為陽虛水泛?
李士懋以脈診中左為陰,右為陽。脈沉取無力而右甚,知其為陽虛。《金匱要略‧血痺
虛勞病脈證並治第六》云:「弦則為減,減則為寒。」又云:「脈偏弦者,飲也。」張
路玉亦說:「凡病脈弦者,皆陽中伏陰之象。」明其為陽氣虛餒水飲泛溢。細則因其氣
血虛衰無力鼓搏所致,此細必沉取無力為其應。
診此陽虛水泛之脈,李士懋認為其人素體陽虧,水濕內停,當遵葉氏之言,溫陽鎮水與
通陽利水同施。陽衰者,溫之於下,陰盛者,驅鎮於內,陰霾散則陽氣展,是以三焦水
道通利,陰濁散盡,血壓自降。他於此方中獨守意於白芍一味,認為陽虛水泛之人,其
「邪水盛一分,則真水少一分」,治此用白芍「護陰」亦頗為重要。

案例十一:脈弦無力診為氣虛風動
范某,男,44歲。2006年6月19日初診。
高血壓已半年。藥物控制在140/110mmHg。現頭暈,陣發性胸痛,氣短,汗多,左上肢麻
,他無明顯不適。脈弦無力,舌可。
證屬:陽虛氣弱,虛風萌動。治宜:益氣溫陽,佐以息風。
處方:生黃耆60克,炮附子15克(先煎),白朮19克,黨參15克,茯苓15克,桂枝12克,
炙甘草6克,當歸15克,全蠍10克,蜈蚣10條。14劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
7月2日複診。胸痛減,頭昏目脹,晨起噁心,脈仍弦無力,舌可。上方將生黃耆加至
120克,炮附子改30克,並佐山茱萸30克。臨證加減60餘劑。血壓穩定於120/90mmHg,無
他不適。停藥。
按:此初診因脈弦無力,經脈失養,而診為陽虛氣弱,肝風萌動,予大劑黃耆配伍治療
。有問脈弦無力何以診為氣虛風動?
脈沉取無力,乃陽氣虛無力推行氣血以充脈道,脈道失充,則血府失去溫煦濡養而弦,
此陽氣虛而弦,必弦而不任重按。陽氣虛,清陽不達於巔,虛風竊居陽位故頭暈;寒痺於
清曠之野而胸痛;津液失於固護而汗多;竄於經絡而肢麻。
李士懋認為此案乃陽虛氣弱,而致肝氣萌動。治應重用黃耆以補氣復陽息風。世人皆云
:「參□少量興奮,大量抑制。」而不知二者均是背離辨證論治之旨,其屬氣虛明顯者
,此時不可計較其「興奮」、「抑制」之說,重用參□益氣,謹守病機,每收良效。且
張錫純云:「黃耆性溫,味微甘,能補氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷。」《本經》
又云:「(黃耆)主大風」。
故李士懋認為黃耆集補氣、升舉、息風為一體,配伍以全蠍、蜈蚣等品,實為治療氣虛
型高血壓之佳品。

案例十二:脈象弦硬尺弱診為腎虛風動
趙某,男,69歲。2011年8月2日初診。
5年前患腦梗死,血壓高,多在170/100mmHg左右,服硝苯地平控制在150/90mmHg。現頭
暈時痛,足如踩棉,嗜睡,他無明顯不適。脈弦硬尺弱,舌黯,苔厚中黑。
證屬:腎虛風動。法宜:益腎息風。方宗:地黃飲子。
處方:熟地12克,山茱萸15克,麥冬10克,五味子10克,巴戟天10克,肉蓯蓉12克,菖
蒲9克,遠志10克,茯苓12克,天麻15克,炮附子10克(先煎),肉桂8克(後下),鹿角膠
12克(烊化),全蠍10克,蜈蚣10條。14劑,水煎服,每日1劑。囑停西藥。
8月16日複診。藥後足軟、嗜睡略顯好轉,即刻血壓140/100mmHg,藥已中病,稍事加減
,繼服60餘劑,血壓已歸於正常,停藥。
按:此初診因脈象弦硬尺弱,故而診為腎虛化風,予地黃飲子加減治療。有問脈象弦硬
尺弱何以診為腎虛風動?
《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》云:「弦則為減。」減即不足也。此脈之弦硬
有似真髒脈,脈動搏指,此乃胃氣不足,弦多胃少,本虛標實之證,切不可妄行開破,
犯「虛虛實實」之戒。其尺弱則標明其腎陰陽俱虧,腎虧則無以資助五臟而化風。
河間地黃飲子治風痱,腎虛痿厥,乃陰陽雙補之方。《素問‧脈解篇》說:「太陽所謂
……入中為瘖者,陽盛已衰,故為瘖也。內奪而厥,則為瘖痱,此腎虛也,少陰不至者
,厥也。」此案乃下虛上厥,厥氣逆上則脈弦硬,然尺虛為其腎氣衰憊之根,故用地黃
飲子雙補陰陽。方中桂、附、巴戟、蓯蓉之類,李士懋以為腎虛則必有陰邪上乘,此四
味原為驅逐濁陰而設,不可輕易去掉。
另方中用山茱萸,因李士懋最解張錫純「得木氣最厚,收澀之中兼具條暢之性,故又通
利九竅,流通血脈」之意。故此重用之,一則收斂真氣,防止厥脫;二則防溫陽之品致使
氣升無制而浮動。

用藥特點
綜觀李士懋平脈辨證治療高血壓的方法,筆者簡要總結其用藥特點如下。
平脈辨證,用藥不拘。在臨床上,「平脈辨證」是李士懋在張仲景思想的啟悟下延伸出
來的治病大法,即一切疾病均從脈象上找問題,也從脈象上找方法。他基於平脈辨證的
基礎上遣方用藥,自是胸有全局。治療高血壓,是在脈象上權衡陰陽氣血,在方藥上體
現宣通補瀉,以法統方,方中有法,一切遊走於方藥之中,而又超乎方藥之外。
擅施藥對,提高療效。他在臨床上注重藥物配伍,喜用藥對。龍骨、牡蠣合用,滋陰潛
陽,化痰平肝;全蠍、蜈蚣同用,為息風止痙之良品;仙茅、仙靈脾合用,二仙共奏溫補
腎陽之功;天麻、鉤籐同用,平肝息風之力雄;陳皮、半夏、菖蒲,三藥合力化痰以健脾
,防肝風夾痰內擾。這些藥對精簡實用,或二藥相伍,或三四成組,藥精而不雜,方簡
而效宏,在一定程度上提高了高血壓的臨床治癒率。
總之,高血壓病機在於陰陽失調、氣血失和,而非一詞一句可全概之。調和陰陽、暢達
氣血,升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒,隨證施治,方無定方,法無定法,
稗使陰陽氣血和調,則高血壓諸症自可痊癒。

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