陳瑞春應用五苓散經驗

鄭艷華

原載於《江西中醫藥》2003年第1期


陳瑞春教授為著名經方專家,從事臨床工作近50年,應用五苓散方強調從其病機入手,
不要囿於《傷寒論》蓄水證之說,臨床上大大拓寬了五苓散之運用,起到藥到病除之效
。我有幸跟師學習,觀其用方用藥,現僅舉幾例以說明。

《傷寒論》中有關五苓散的條文共8條,包括原文71、72、73、74、141、156、244、
386條。《傷寒論》中五苓散方除第386條為治療霍亂外,主要是針對太陽蓄水證而設。
其主要症狀為:口渴、小便不利、有或無表證。如71條「若脈浮,小便不利,微熱消渴
者」、72條「煩渴者」、73條「汗出而渴者」、74條「有表裡證,渴欲飲水,水入則吐
者」、141條「意欲飲水」、156條「渴而口燥,煩,小便不利者」。陳老在臨床運用五
苓散時強調要詳析五苓散之病機,要求我們學習《傷寒論》要深入領會原文之要旨。認
為五苓散證的病機在於「氣不化水」。氣化失司,水津不布,故見口渴;水液瀦滯,則
見小便不利;同樣氣化失司,水不化氣,也可表現為尿多之證。因此,掌握了五苓散之
病機為「氣不化水」,在臨床上便可靈活運用,治療各種疾病。

1 多尿症

臨床上常可見到小兒或老年之尿意頻頻、多尿之患者。小兒多先天不足,膀胱氣化不利
,水不化氣而表現為多尿;老年人則往往氣血陰陽俱虛,氣虛則膀胱氣化不利,出現尿
意頻頻,甚至不能自控而遺尿。陳老認為此類病人若從腎虛論治,運用補腎澀尿之法,
效果常不甚佳。因為老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遺尿不僅僅因為腎虛,而氣虛所
致膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此,其治療應溫腎化氣,稍佐固攝以納腎,老
師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效。

如:王某某,女,73歲,2002年1月8日初診。該患者為乳腺癌術後,尋求中醫治療。在
問診中得知其夜尿頻頻,每夜5~6次,以致影響睡眠,飲食如常,大便成形,日一次,
一般情況良好,餘無不適。遂給予五苓散加減:桂枝10g,茯苓15g,豬苓10g,澤瀉10g
,白朮10g,桑螵蛸10g,芡實20g,益智仁10g。5劑後,夜尿減為2~3次,又服5劑,夜
尿減為1~2次,自覺睡眠大為好轉,精神倍增。後改為益氣健脾,調理脾胃治療。

2 遺尿症

遺尿症之患者以青少年較為多見,往往僅有遺尿一症,白日無所苦,看似常人,辨證比
較困難。有人從腎虛論治,認為腎主水液,或用收澀之品,但往往效果不佳。陳老認為
:年老體弱之人,說腎虛尚有道理,但年輕體壯之人,面色紅潤,體質甚佳,講其腎虛
於理不通,青少年之遺尿的病機為「氣不化水」,膀胱氣化功能減弱,而於夜間自遺。
治療取五苓散加減,以助氣化,約膀胱,俾氣化行,陽氣通,中土健,則遺尿自止。

如:羅某某,女,15歲,高安人,2001年12月13日初診。患者遺尿1個月餘,家人每於夜
間叫醒其排尿,仍時有遺尿,甚為所苦。問診得知其口不干,不怕冷,小腹不脹,納食
睡眠如常。觀其發育良好,體形稍胖,智力正常,小便常規亦正常,舌淡紅、苔薄白而
潤,脈緩而有力。遂與五苓散加減:桂枝10g,茯苓15g,豬苓10g,澤瀉10g,白朮10g,
石菖蒲10g,遠志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠志兩味,取其溫通心陽、寧心開竅之功
。服5劑後患者遂告曰,近5日沒有遺尿,又服5劑後改為間日1劑,共服20劑,至今未再
遺尿。

3 小便不利

《傷寒論》中五苓散方用以治療外感後失治、誤治而致小便不利、口渴者,但陳老在運
用時認為:無論有無表證,凡符合「氣化不利」之病機者均可運用。老師用於治療老年
性前列腺增生而致小便不利、點滴而下者,認為此種癃閉證,若只從活血化瘀施治,用
諸如穿山甲、王不留行等類藥物,於本病並無稗益,因為老年性前列腺肥大既是病理變
化,也是生理的必然,豈能用活血攻破藥根治,這也是不符合臨床事實的,但從膀胱氣
化不利,腎虛不能布化來認識小便淋瀝不通,是有道理的,因為老年腎衰,氣化功能失
常,開合失司而小便不利。西醫手術是根本治療辦法,但用中藥也不失為有效之舉,因
其有增生之實體,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以漸消增生之實體。

如:張某某,男,75歲,以夜尿頻(7~8次/夜),點滴而下,前來就診。B超顯示:前
列腺肥大伴有慢性炎症。問診得知小腹有時脹痛,小便點滴,大便1~2天一次,質軟,
舌淡紅、有齒痕,苔白,脈微弦。給予五苓散加減:桂枝10g,茯苓10g,豬苓10g,澤瀉
10g,白朮10g,台烏10g,香附10g,牛膝15g。3劑後,小腹脹痛明顯減輕,小便能自行
排出,尿量增加。又服5劑,小便流暢。

4 尿崩症

尿崩症是西醫的病名,是由於抗利尿激素缺乏,腎小管重吸收水的功能障礙,從而引起
以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現的一種疾病。西醫多用激素或其他抗利尿藥
物治療。由於這類病人除飲、多尿多外,並無他症,陳老用五苓散治療,多能取得很好
療效。

如:寇某某,男,5歲,近兩年小便多,飲水多,喝飲與小便交替,飲一便一,夜間亦須
喝飲,小溲多次,其他無異常,發育良好。經各大醫院確診為尿崩症,用過尿崩寧之類
藥物,不能自控。其智力聰穎,舌脈正常,陳老用五苓散加芡實、桑螵蛸。當日服1劑,
晚間即能安睡,既未喝水亦未小便,合家歡喜,謂藥神奇。共服藥30餘劑,能完整聽一
節課,上、下午喝2~3次水,每次約50~60mL,尿1~2次,清長。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不盡。有人報道曾用當歸六黃湯治癒,但有的病人並無陰虛
內熱之象,治療效果則不佳。陳老根據辨證論治的原則運用五苓散加減,取得意想不到
的療效。

如:褚某某,女,60歲,自51歲絕經後汗出增多,按植物神經功能紊亂、更年期綜合征
治療多年,未能根治。1999年國慶節前後加重,每天換10多次衣服,自覺惡寒、肢冷,
背惡寒尤甚,須穿羽絨衣,蓋大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而腫脹,大便稀軟,
小便量減少,口淡,舌胖有齒痕,夜臥難安,脈緩而弱。擬方五苓散加味:白朮10g,茯
苓20g,豬苓10g,澤瀉10g,桂枝10g,生黃耆15g,防風10g。水煎溫服,日1劑。小便明
顯增多,一夜尿5次,汗隨尿止,次日感覺全身舒適,肌膚清爽,5劑後,汗出基本停止
,全身腫脹感明顯減輕,面色較紅潤,大便成形,守方共服25劑,汗出身暖,精神倍增
,臨床痊癒。多年痼疾得以治癒

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