少陰表証和麻黃附子細辛湯
婁紹昆

在那風雨如晦的年月,有好多飽經滄桑的讀書人不約而同地走上了學
中醫的這一條道,在我所認識的親友中就有六七個人,如我父親、我老師
何黃淼先生、張豐先生等等。

我父親是中學教師,41歲時被單位精簡,當時正是國家困難時期,精
簡後就被下放農村。他患有肺結核病,他選擇學中醫是為自己治病,後來
經過何黃淼先生的指點,開始系統地學習中醫理論並用針灸進行自我治
療。兩年後,他的肺結核奇跡般地治癒了。

父親和何黃淼先生都熱心地鼓動我學習中醫,於是我就拜何先生為
師,走上了自學中醫之路。我也是依靠那套統編教材入門的,那時是利用
繁重的農業勞動之餘的一點點空隙學習的,其中的冷暖真是如魚飲水。一
個偶然的機會,我讀到了上世紀30年代出版的陸淵雷先生的《陸氏論醫
集》。從《陸氏論醫集》中知道了中醫學中還有一種「方証對應」的辨証
路子。這條路是東漢張仲景所創立的,這種「方証對應」的路子創立後,
一直沒興旺過,到民國時幾乎斷了香火。令人慶幸也令人痛心的是日本人
傳承了仲景的香火,並發展成為漢方醫學。《陸氏論醫集》中,陸淵雷先
生能權變自如地分析複雜多變的疾病,顯現出了非凡的功力。他筆掃千
軍,淋漓痛快的批判也吸引著青年時期的我。反覆熟讀了陸淵雷先生激情
洋溢的著作後,我就從雲山霧海的中醫理論的概念叢林裡走了出來。從
此,我一邊研讀《傷寒論》和日本漢方醫學的書籍,一邊進入臨床。
由於「方証辨証」和針灸相結合,臨床上就能得心應手地治療一些中
醫、針灸的適應証,逐漸地有了群眾基礎。這些中醫、針灸的適應証都是
普通的病,只是因為西醫屢治不效,所以人們誤認為是「沉 痼疾」,其
實是一種疑而不難的常見病。

我的父親學中醫起步比我早,治病以針灸為主,按部就班地學習正統
的中醫理論。他對古代儒醫傾心嚮往,對《內經》的天人合一、陰陽五行
頂禮膜拜,對仲景《傷寒論》僅僅是禮節性的尊重,對葉天士卻是十足地
五體投地。因此,我們父子倆時常為醫學觀點的不同而發生爭執。
張豐先生的出現,使我對日本漢方醫學的學習進入了一個新的層次。
我父親單獨一人居住永強青山,一邊醉心於專病專藥的研求,一邊為鄰近
幾個村子的群眾看病。由於他診病仔細,面面俱到,極為認真,也頗有
人氣。

父親體弱消瘦,經常感冒咳嗽、咽喉不利,都自行中藥、針灸治癒,
但1977年夏天的那一次不一樣,感冒發燒、頭痛五天不愈,他自己針灸,
開一些辛散解表的中藥服用,總是無效。西藥亦用過不少,體溫反而越來
越高,最高時曾經達到40~C。神疲脈數,形寒肢冷、手腳冰冷,兩條棉被.
蓋在身上還覺得不暖,頭痛用布帶捆緊稍安。我星期天回家,正趕上了父
親患病臥床。父親體溫雖高,但他自我感覺不但不發熱,反而畏寒無汗。
我診察後,認定是少陰表病,馬上給他服用麻黃附子細辛湯。父親服藥五
個小時後,果然汗出熱退,僅有咽痛而已。我內心洋溢著成功的喜悅,但
父親並不這樣認為,一味強調我的辨証有誤,不然的話,為什麼反添咽痛
乾澀。他要我把處方給他看。看了以後他大吃一驚,生氣地說: 「你明知
我有肺結核病史,經常咳嗽、咽喉不利,人又是消瘦的陰虛體質。這次發
高燒,體溫39~(2,脈搏每分鐘100次,還用這等溫熱藥物,豈不是南轅北
轍,極為危險?」我說:「要說危險,老年人在發高燒時的危險,莫過於出
現感染性休克,臨床上在發熱、脈數時,如出現形寒肢冷、神疲脈弱,是
《傷寒論》中的少陰表病的表現,就有高度危險性。你受涼後,發高燒,
但神疲蜷臥、手腳冰冷,脈象雖然數,但沉細弱。你萬幸沒有出汗,所以
還可以用扶陽解表的麻黃附子細辛湯退熱降溫。你雖有肺結核病史,又有
陰虛傾向,但當時急性陽虛和風寒表証是你疾病的主要矛盾,只有迅速地
解決這一主要矛盾,才能退熱降溫、保存津液。」父親難以信服我的辯解,
埋怨道:「什麼『急性陽虛』?純屬自造概念。不是用藥過偏,你說說為什
麼熱降了,反添咽痛乾澀,明明是辛熱傷津。」我沒有什麼話好說,心裡
想父親他為什麼不會權衡輕重,而是這樣地求全責備呢?我陷入莫名的困
惑之中,耳邊不斷地傳來父親憂心忡忡地告誡聲: 「今後,你假如遇到像
我這樣的病人,千萬不要開這類藥方。」他的意識深處可能認為,用扶陽
解表的湯藥治療老人外感發熱,即使有效也不符合正統的中醫理論的,是
一種危險的療法。他痛切地說:「你除了《傷寒論》以外,對其他醫家缺
乏敬意,對日本漢方倒有著旺盛的閱讀熱情,對你這種荒誕的學習興趣,
我一直持反對態度。日本漢方的『方証對應』是辨証的初步,你一條道走
到黑是進入了死胡同,偶有閃失是要吃官司的。」

我端詳凝視著父親病後憔悴的面孔,無奈地點點頭。他認為我已接受
了他的意見,於是吞吞吐吐地說:「其實……」
我從他欲語還休的眼神裡,讀懂了他不想挑明的後半句話的意思。他
想必認為,外感發熱一般六七天不治也愈,扶陽解表反而陡增咽痛而已。
這時,說實話,我心裡難過極了,更加明顯地感覺到我們之間的嚴重
隔閡。

回到狀元鎮以後,我反覆地思考我和父親在這個問題上的分歧。我想
由於各自生命形態上的經歷太過懸隔,所以也導致了彼此的中醫觀點也發
生差異、偏轉和倒置。有些問題還沒有展開討論就發生對立,我們之間可
能在出發點上預先就已經存在著誤會。不管我如何試圖糾正自己的情緒,
從正面考慮父親的意見,但總是很難說服自己。

1977年初秋,我多次出人於張豐先生的住處,和他交換我這次診治的
感想與體會,希望從他那裡獲得教益和力量,獲得啟迪心智的見識。同時
他著力於研究「個案」中的方証與體質關係,我的「個案」堪稱典型,興
許他也會感興趣的。

一天下午,在張豐先生的住處,他聽完我嘮嘮叨叨的敘述後說: 「你
父親的擔心是有道理的,雖然你的診治也能用正統的中醫理論解釋清楚,
但人們可以從好多方面來責難你,如夏天的暑熱啦,如發高燒、體溫
39T;、脈搏每分鐘100次等熱象啦,有肺結核病史啦。這就是現在中國中
醫界的現狀,你不得不正視它。」他平靜地看著我說:「你能在現代醫案裡
找到多少類似的臨床報道?就是在古代醫案中也很少這樣的記載,人們對
外感高熱常規治法是辛涼解表、清熱解毒等。外感高熱辛溫解表已經是令
人咋舌了,更不用說辛溫解表加辛熱扶陽。」他走到書桌旁邊,拿來一本
『《葉天士醫案》說:「這是中醫的臨床必讀之書,你就尋找不到扶陽解表的
麻黃附子劑退熱的醫案。」我已經不止一次地讀過這本書,發現書中很少
有記載麻黃、桂枝等辛溫解表的治法,更遑論扶陽解表。徐靈胎針對小臨
証指南醫案》中這一不正常現象也有議論,他認為「此非此老之過,乃編
書之人胸中漫無定見耳」。

張豐先生話鋒一轉,就講到了日本漢方醫學: 「日本漢方家解讀《傷
寒論》的少陰病為『表陰証』、 『表寒証』是獨具慧眼的。他們認為,凡
小孩、產婦、老人等體弱的人外感表証,即普通感冒、流感、各系統感染
性疾病的初期,所有急性傳染病的前期都歸屬於『表陰証』、『表寒証』的
範圍。麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯是少陰病首選的常規用方。可見
現代中醫臨床,借鑒日本漢方的研究成果極為重要。你和我臨床診治一些
體弱人的外感表証,也是運用這個觀點的。」他又找來一大沓日本漢方資
料,熟練地翻到他需要的地方,一一地指劃給我看。這是他的習慣,總是
用翔實的書面文字來驗証所言不虛,強調事出有本。

他盯著我的眼睛說: 「到底是不是少陰病?僅憑『凡小孩、產婦、老
人等體弱的人外感表証』是不夠的』,還需要足夠的臨床証據。」我點點頭,
他站了起來,點數著自己的指頭說:「首先,患者臉色蒼白,甚至貧血貌,
精神疲倦;第二,雖然體溫表測量是高熱,但患者自覺卻無熱感者;第
三,全身惡寒,特別是頭部畏寒明顯,患者需要戴帽來保暖,一般四肢冰
涼;第四,肢體、關節不適或疼痛,特別是頭痛,患者喜歡用布帶捆緊;
第五,脈象沉數,一般虛,也可以不虛。」他還將一些特殊的、非常見的
方証,如假熱的四逆湯等作了說明。

接著結合我父親的病例,他和我交換了自己的見解: 「你父親的病況
』是基本符合少陰病的『表陰証』、『表寒証』,選用麻黃附子劑也比較合適,
但你還需要考慮他的『腺病質』體質。雖然,這種體質的人,隨著年齡的
增大對本人健康的影響愈來愈小,但生病的時候,還是要認真考慮的。所
以,我認為麻黃附子甘草湯對你父親比較合適。日本漢方家龍野一雄認
為:『麻黃附子甘草湯可用於比麻黃附子細辛湯証的全身症狀輕緩者,一
般伴有咽痛。甘草的藥效是緩和氣道,治療咽痛。』總之,麻黃附子細辛
湯証和麻黃附子甘草湯証要作仔細鑒別,除此之外,還要一一排除四逆
湯、真武湯等方証。」

討論接近尾聲時,我提出了幾個『『節外生枝」的問題;第一個問題
是:「有的日本漢方家臨床使用麻黃附子細辛湯的時候辨証不很規範;僅
僅是根據『凡小孩、產婦、老人等體弱的人外感表証』就投藥,麻黃附子
細辛湯成為小孩、產婦、?老人等體弱的人外感表証的常規用方。臨床結果
是:有的效果良好,有的無效,但也不見出現有什麼副作用的報道。我們
臨床能否可以仿用日本漢方家的這種常規用方方法?」

第二個問題是: 「外感表陰証病人,出現發熱、惡寒、頭痛、無汗等
明確的表証,假如由於辨証不當,誤投麻黃湯、葛根湯會有什麼後果?」
』 張豐先生對我提出的問題沉思了好一會兒,回答說: 「這兩個問題提
得很好,我們需要好好思考與準備,留待下次討論吧。」

一週後,我又一次來到張豐先生的農舍,就上次的話題繼續交談。
張豐先生一開始就說: 「第一個問題牽涉的面比較大,留待以後我們
慢慢解答。第二個問題,我認為誤投後有什麼後果要根據患者的體質狀態
來決定的。體質狀態好的,可能僅僅是無效,拖到一段時間,待患者體能
恢復了,也會汗出而愈;體質狀態差的,可能就會變証百出。」我默默地
聽著,知道他已經作了一定的準備,就靜靜地等待著他的更深層次的
發揮。

張豐先生繼續說:「民國時代的丁甘仁老母親外感表証惡寒發熱一案,
因為那段時間丁甘仁不在上海,丁甘仁的門人反覆商議,投麻黃湯一劑。
藥後,畏寒、發熱、無汗等外感表証不解。原方加麻黃又投一劑,又無
效。原方再加麻黃又投一劑,又無效。原方再加麻黃又投一劑,藥後大汗
出,滿室穢臭而痊癒。依我之見,此案處理並非經典,辨証用藥未能環環
緊扣,之後的汗出而愈是由於丁甘仁老母親的體質狀態還可,雖然治療沒
有完全『方証對應』,但辛溫解表的方向沒有大錯,所以還未能造成傷害。
拖了一段時間以後,她的體能恢復了,體內的自愈能力才借麻黃湯的辛溫
解表而汗出痊癒。如果初診時,能借鑒日本漢方家的觀點,辨証從『老人
外感表証可能是少陰表病』人手,給她投用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘
草湯,可能會收事半功倍之效。這個病案可以為回答你的第二個問題找到
一個典型的例子。」

丁甘仁老母親發熱一案我也讀過,當時讀它的時候,曾經為其奇譎怪
異的診治過程捏一把汗,並為其麻黃湯中的麻黃不斷加量而驚詫,更為丁
母大汗痊癒而歡呼。現在被他一分析,病案依1日,結論大異,確實是別有
洞天。他的結論即使不能讓你全然信服,卻也令你不得不對張豐先生嫻熟
的學識、敏銳的眼光深表佩服。

我聽著聽著,心裡產生了一種想法,假如我父親也來聽聽他的分析,
我父親能改變自己的立場嗎?他好像洞察到我的心思似的,話題一下子又
轉到了我父親的身上: 「你父親對你的批評有可取的地方,他批評你選藥
不慎,過於辛熱。」他看了我一眼,笑著說:「一個人的弱點,往往是他的
反對者最瞭解,而不是他自己。假如這個人能虛心聽取反對者的意見,就
可以使自己進入一個新的發展空間。」我想想的確是這樣,我一直在父親
的反對聲中不斷地改錯糾偏的。

張豐先生臉色慢慢地嚴肅起來,說: 「你父親的擔心,除了觀點上的
分歧之外,還有一個原因,就是代表了一個職業醫生的擔心。趨利避害是
人的本能,醫生也不例外。使用麻黃附子細辛湯如果方証不對應是有一定
風險的,醫生沒有一定把握是不敢開的。而這個方藥的價錢不到一毛錢,
有這個把握的醫生也不一定願意開。這個方,中藥店一般也不願抓,也不 、
敢抓。就這樣,久而久之,幾百年、上千年下來,大量的習焉不察,積非
成是,大部分醫生就不會開了。你現在是免費門診,看病的目的是為了療
效,所以沒有這一方面的體會。你父親?比你現實,不過他沒有點破這一層
利益關係的薄紙罷了,你要明白父親的一番苦心。」

他看見我惶恐的樣子,馬上說: 「你父親的擔心是可以理解的。但他
勸告你不要開經方就錯了,不開經方怎麼能學會中醫呢?中國古代醫學家 』
說得好,要『膽大,b細』,特別是一些藥性猛烈的方藥,醫生一定要研究
出一個有效、安全區域,特別是要控制好方藥使用的有效、安全邊界底
線。這樣就既有利於病人,又保護了自己。」

我的心裡突然受到觸動,不假思索地脫口而出: 「日本漢方醫學是不
是就是通過減少藥物份量來守住了『有效安全邊界底線』的?」張豐先生
感到我的回答有點出乎他的意料之外,沉默了一會兒說: 「這是你的一個
新的觀點,可以用來解釋日本漢方家用藥份量比我國中醫師用藥份量輕的
一個原因。所以,一些藥性猛烈的方藥如葛根湯、麻黃湯、大小青龍湯、
麻黃附子細辛湯、四逆湯,日本基層醫生都敢使用,都可以常規地使用。
有些方劑,如葛根湯都列為家庭用藥。這在中國醫生眼裡是不可思議的。
是啊,你的意見已經部分回答了你提出的第一個問題。」
這種談話真使人心曠神怡,其過程本身已經足夠我終生的記憶和
回味。

臨別時,他送我到大門外的路口,對我說: 「臨床上加強對日本漢方
和中醫經方用藥份量的比較研究是一個大課題。」他的臨別贈言好像是古
人「中醫之奧秘在於份量」一語的現代版。?的確如此,日本漢方和中醫經
方用藥份量的明顯差異,像一堵高牆阻礙了兩種醫學的相互交流和滲透,
一直到了黃煌的出現,才使這種舉步維艱的被動局面有所改觀。逝者如
斯,今天回顧張豐先生前瞻性的臨別贈言,恍然使人產生一種亡羊補牢的
感覺。

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洛克的話

這篇文章是我從「黃煌經方沙龍 第五期」掃瞄而來,
後來發現完整內容在「中醫人生」中,當中已經經過刪減,
但是意義不影響。
有興趣的讀者還是建議找原書閱讀

本文重點「不是」在討論麻黃附子細辛湯,而是父子,師徒的深層對話。
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