略論傷寒的救陰法-陳瑞春

《傷寒論》中寒化證居於首位,治療大法,側重於辛溫。故有「傷
寒法在救陽」的說法。其實,深究全論大法,「救陽」固然占主
導,而「救陰」的理論亦散見於全書,同樣是論中治法的重要組
成部分。不僅如此,其救陰大法,對於後世溫病學的發展,有著
極為重要的影響。因而,應當在了解救陽法的同時,對救陰的大
法,也必須深入研究,才能窺視論中治法的全貌。本篇就論中的
救陰法,結合臨床運用。歸納整理如下。

一、清熱救陰
凡外感熱病,邪熱人裡化燥,勢必傷陰。如原書說:「服桂枝湯,
大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。」又說:
「傷寒,脈滑而厥者,裡有熱,白虎湯主之。」(按:上述兩條應
參合其他白虎湯證原文精神)前者因表邪人裡,化熱傷津,熱邪
充斥,病勢亢盛,故而出現「五大症」;後者熱邪內伏,熱深厥
深,即所謂「熱厥證」。二者姑論其熱邪有內外之別,而其熱盛
化燥,劫灼津液則是一致的。所以,均可以用白虎湯重劑,撤熱
除蒸,保存津液。張錫純說:「方中重用石膏為主藥,取其辛涼
之性,質重氣輕,不但長於清熱,且善排擠內蘊之熱息息毛孔達
出也。用知母者,取其涼潤滋陰之性,即可佐石膏以退熱。更可
防陽明熱久者之耗真陰……(醫學衷中參西錄下冊.保定:河北
人民出版社,1974.423)張氏善治傷寒之學,對石膏研究至深,
尤以用白虎獨具卓識,值得傚法。進而言之,論中用白虎及其加
人參的目的,均在於保存津液以救陰。因為大汗大渴脈洪大之證,
為熱邪充斥,勢必傷及陰津,恐白虎之達熱可以,救陰不足,故
加人參以益氣救陰。同時,後世從熱盛傷血的病機著眼,以白虎
為基礎,加入涼血清熱的犀角、玄參,改名化斑湯,突出其清熱
涼血化斑的功用,是有臨床意義的。此外,傷寒瘥後勞復中,有
因傷寒虛羸少氣,欲嘔吐者,用竹葉石膏湯。本法亦屬救護胃陰,
益氣降逆。筆者認為,方中半夏一味,因其性味辛燥,若熱病後
期胃陰不足,恐有燥熱劫陰之嫌,代之以竹茹或枇杷葉,更為切
合臨床。

[案一]劉某,男,25 歲,農民。病者初則感冒,咳嗽,發熱,
自以葛根、荊芥、山梔子等家常藥,煎湯頻飲,汗出熱退。次日,
繼之高熱,體溫39.6℃,汗出,咳嗽氣憋,胸痛,痰色黃稠,
口渴飲水,大便未解,小便黃短,脈象浮弦數,舌苔黃略干,擬
用銀翹白虎湯加減:
銀花15g,連翹、知母各10g,生石膏20g,桑皮、全瓜蔞各15g,
黃芩10g, 蘆根30g,杏仁、前胡各10g,甘草6g,水煎,日服
2 劑。
二診,服上藥後,熱退渴減,咳嗽胸痛等症依然,守原方再進1
劑。
三診,熱已退淨,惟咳嗽,胸痛未除,痰色黃稠,大便已通,溺
少,脈仍數,舌薄微黃,繼以清肺止咳,平其餘波,藥用:
前胡、沙參、百部、杏仁各10g,桑皮、瓜萎殼各15g,冬瓜
仁30g, 甘草6g,桔梗10g。進3 劑而愈。

二、洩熱存陰
傷寒邪熱人裡,病傳陽明,其人多汗,津液外出,胃中燥熱,
大便必硬,此乃陽明化熱成實,病機中心在胃腸,病變的因果關
系是,熱邪內聚胃腸,阻滯氣機不利,致成裡熱實證。所以,原
書說:「……腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裡也。手足
濺然汗出者,此大便硬也,大承氣湯主之。」論中承氣湯的臨床
特徵,約之為:潮熱,譫語,手足汗出,腹脹滿痛,不大便等症,
即前人所謂「痞滿燥實堅」的意思,故應攻下逐實,以存胃陰。
用承氣者,以硝黃洩熱,以樸實行氣,洩熱行氣並用,使之達到
清熱順氣,洩熱以存陰的目的。但必須明瞭,陽明有急下三證,
其症雖只提「目中不了了,睛不和」,以及「發熱汗出多」等,
其所述之證。似乎可下的腹征不足,然而,這些需急下的表象,
正是熱盛於內,熱極陰傷之甚的特徵,非急下釜底抽薪,不能制
其燎原之勢。因此,尤在涇認為:「……治之者,如救陡然,遲
則正被傷。」(傷寒貫珠集卷三.上海:上海衛生出版社,1956.13)
所謂正傷即指陰液耗竭的意思。如不急於攻逐胃腸之實,勢必損
傷胃陰,故陽明三急下,旨在救護胃陰。還必須指出,論中攻下
逐熱大法,無疑是對胃腸實熱結聚之腑實證,可以取得急下存陰
之功。但嚴格的分析,此法只撤胃中之熱,尚不足滋胃中之陰,
故溫病家合攻下與滋陰法同用。如增液承氣等既清熱又滋陰,兩
者配合,相得益彰,實在是發傷寒之未備,值得借鑒。
[案二]魏某,男,32 歲,工人。病者因燒傷面積達80%以上
而人院,病者神志模糊,時而煩躁不寧,手足擾動,口渴飲引,
唇裂齒干,大便秘結,小便短赤,舌苔焦黑而干,中心黃黑,脈
弦實數,體溫39.8~C。本病因於燒傷,火熱消灼,熱毒化火,
故以承氣合黃連解毒湯加減:
生大黃、元明粉(沖)、枳實、黃連、黃芩各10g,麥冬15g,
石膏、生地、玄參各30g,炒山梔10g,沙參30g,連翹10g,銀
花、蒲公英各15g。即服頻飲,日進2 劑。
服上藥頭煎後,神志稍定,躁擾略減,病人入睡,約2 小時
許有便意,即下柏油樣大便,溏糞異臭。繼進第二煎,病人又入
睡,其狀如甜睡,呼吸均勻。醒後又進第二劑,大便連續瀉下5~
6 次,量不甚多,色黑稀溏。第二天,病者精神清醒,體溫降至
37.8~C。脈數弦實減,舌薄苔黃,遂減藥量,再進1 劑。第三
天,體溫正常,饑而思食,進稀粥將養調理。結合西藥外治,逐
漸恢復。

三、潤燥養陰
陽明有胃強脾弱的脾約證。因為弱者受強者之約束,氣餒不
運,脾失轉輸,不能布津,但輸膀胱,所以小便數,大便硬。程
郊倩說:「脾約者脾陰外滲,無液以滋,脾家先自干槁,何能以
餘陰蔭及腸胃,所以胃火盛而腸枯,大腸堅而糞粒小也,麻仁丸
寬腸潤燥,以軟其堅,欲使脾陰從內轉耳。」(南京中醫學院傷寒
教研組編.傷寒論譯釋下冊.上海:上海科學技術出版社
1962.844)程氏指出本證是脾陰不足、胃火燥盛,因其津傷有熱,
所以採用麻子仁丸潤腸滋陰通便。此外,論中尚有少陰咽痛證,
亦屬陰虛津耗、虛熱內擾,故以豬膚湯清虛熱、止咽痛,使之潤
燥以滋陰。
[案三]王某,男,56 歲,幹部。病者素質瘦弱。大便經常不
暢,有時3~4 日一行,少腹微脹,糞如羊矢,舌苔少質偏紅,
脈細弦。擬用潤燥滋陰法,仿麻子仁丸增損:
大黃6g,枳殼10g,厚朴6g,生地、制首烏各15g,白芍、
杏仁各10g,火麻仁、玄參各15g,白蜜一匙沖服。
上藥囑其隔兩日服1 劑,共服6 劑。後訪視,半年之內均無
便閉。

四、降火滋陰
少陰有陰虛陽亢,心煩不得臥的黃連阿膠湯證。本證是少陰
熱化證,推究其病機,關係到手足少陰的心與腎。腎屬水,心屬
火,水不升,火不降,心腎不交,所以不能安寐,故心中煩,不
得臥。不過,心煩與不寐,又是相互影響,互為因果的。因為心
煩而影響睡眠不能安臥,不能安寐而使心煩益甚,故欲求其安寐,
必先除煩。而除煩又務在滋腎陰制心火。黃連阿膠湯方是清熱滋
陰並行,確為交通心腎之良方。但應指出,本方與梔子豉湯主治
相同,其鑒別要點是:前者為陰虛陽亢,其舌質必紅絳,且或干
燥乏津,並無熱擾胸膈的見症;後者為熱擾胸膈,其舌質多見黃
苔,並有心中懊儂、心中窒、心下結痛等症。所以,一者宣清鬱
熱,一者降火滋陰,不能不辨。
[案四]章某,女,53 歲,幹部。病者有肺結核病史,長期間
歇低熱,寢汗,五心灼熱,夜不成寐,大便乾燥,小便黃,舌苔
薄黃質紅,中心少苔,脈細弦數。擬用滋陰降火的黃連阿膠湯加
味:
黃連、黃芩各6g,白芍10g,阿膠15g(烊服),生地15g,知
母6g,桑皮10g,百合15g,浮小麥30g,雞子黃1 枚(沖)。
服上藥5 劑,諸症悉減,夜能安睡,繼以清肺養陰調理。

五、利水育陰
陽明病篇有「若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯
主之」的陰虛有熱,水氣不利之證。這裡的發熱,渴欲飲水,與
白虎加人參湯證的機制雷同,其鑒別之處,在於小便利與不利。
小便通利而煩渴大汗,屬熱灼津傷,應以白虎加人參湯清熱生津;
小便不利而無大汗出,是陰虛有熱而水氣不利,故以豬苓湯清熱
利水滋陰。同時,論中指出:「汗出多而渴者。不可與豬苓湯」
的禁例,這是情理之常。但從這一禁例中可以得到啟示,豬苓湯
的主要作用是利小便,旨在清洩下焦濕熱,育陰潤燥。所以,臨
床上凡下焦濕熱,要使之利水而不傷陰,豬苓湯法是最為恰當的。
[案五]高某,女,幹部。患慢性腎盂腎炎,因體質較弱,抗
病能力減退,長期反覆發作,經久治不愈。發作時有高熱,頭痛,
腰酸,腰痛,食慾不振,尿意窘迫,排尿少,有不快與疼痛感。
尿檢查:混有膿細胞,上皮細胞,紅、白細胞等。尿培養有大腸
桿菌。中醫辨證:此屬淋病範疇,是濕熱浸及下焦。即書原方予
服:
豬苓、茯苓、滑石各12g,澤瀉18g,阿膠9g(烊服)。
水煎服6 劑後,諸症消失,並服腎氣丸類藥物,以扶正而鞏
固療效。
(本案摘選自岳美中.新中醫.1977 年增刊2)

六、柔肝復陰
論中以酸甘配伍而達到柔肝復陰的目的,其代表方是芍藥甘
草湯。芍藥酸苦,甘草甘平,酸甘既能化陰,又能養血,是柔肝
復陰之首方。吳遵程說:「芍藥甘草湯,甘酸合用,專治榮中之
虛熱,其陰虛相乘,至夜發熱,血虛筋攣,頭面亦熱,過汗傷陰
熱不止,或誤用辛熱,擾其榮血,不受補益者,並宜用之,其血
虛挾熱者之神方。」(傷寒論譯釋上冊.378 頁)本方在論中記載
甚詳,臨床運用亦廣。原書中治傷寒脈浮,自汗出,小便數,心
煩微惡寒,腳攣急,並治腹中不和而痛等症,皆取其酸甘合化,
柔肝緩急。由於本方長於滋養陰血,和營止痛,作用專一,所以
用其主治腳攣急,是因為肝主之筋,營陰不足,不能濡養
筋脈所致,故以酸甘配合,柔肝以復陰。
[案六]王某,女,50,農婦。病者患腳攣急抽筋一年多,天氣寒
冷發作更甚。每隔一二日發作,甚或每晚均發,發作時腓腸肌抽
搐起包塊,務必用手揉擦,使勁伸直腳踏著床沿,或起床行走,
才能緩解。有時一晚發2 次,痛楚難忍。面色淡黃,舌淡少苔,
脈細略弦。擬用柔肝養陰,益氣活血法,以芍藥甘草湯合當歸補
血湯加味:
白芍12g,炙甘草10g,生黃耆15g,當歸、木瓜各10g,牛膝
12g,伸筋草15g。並針刺承山穴(雙),隔薑灸5 壯。
服上藥及針灸後,當晚即未發。繼進原方6 劑,腳抽筋未復發,
近期顯效。

七、通陽補陰
論中通陽補陰即是復脈法,見於傷寒脈結代,心動悸之證,用炙
甘草湯主治。臨床上結代脈並見,則多屬於陰血大虛,真氣不續
的現象。而結代脈又與心動悸同時並見,是為氣血虛弱,陰陽不
足之證,故應通陽補陰,以炙甘草湯滋補陰血,通陽補氣而復脈。
呂搽村說:方中「以炙甘草坐鎮中州,而生地、麥冬、麻仁、大
棗、人參、阿膠之屬,一派甘寒之藥,滋陰復液。但陰無陽則不
能化氣,故復以桂枝、生薑宣陽化陰,更以清酒通經隧,則脈復
悸自安矣」。(引自《傷寒論譯釋》上冊716 頁)本方養陰復脈,
貴在滋陰補血之中,寓有宣通陽氣。但認真深究,從炙甘草湯的
功用主治來推論,實際是論中惟一的補陰大法,後世溫病家以本
方化裁的加減復脈湯、大定風珠方等,使之發揮其救陰之所長,
既取法於傷寒而又高於傷寒。
[案七]陳某,女,21 歲,學生。患者自述心悸,胸悶氣憋,尤
其以陰雨天氣壓低,胸悶更甚。脈象結代,舌淡紅潤。心電圖為
竇性心律、室性期前收縮。處方炙甘草湯加減:
炙甘草、黨參各15g,桂枝6g,生黃耆15g,麥冬10g,生地
15g, 火麻仁、阿膠各12g(烊服),大棗4 枚,丹參15g,以米
酒煎服。
服5 劑後,心悸好轉,結代脈減少,氣憋感亦減輕,守原方
又進15 劑,結代脈恢復,取得近效。
綜諸上述,論中救陰大法,是全書治法的主要組成部分。概
括起來,三陽病多外感熱盛,病多在腑,以劫灼胃液為主;三陰
病多內傷雜病,病多及髒,以耗損腎陰為主。所以,論中救陰的
特點是:三陽病救陰以護胃液,三陰病救陰以救腎水,這又是同
中之異。此外,應當指出,論中「潛陽斂陰」法,確實是遺而未
備。再則,原書的茯苓四逆湯之回陽益陰,四逆加人參湯等扶陽
救陰,也包涵有救陰的一面,但因其畢竟重在救陽,這裡就略而
不論。

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