陳瑞春先生談如何臨證

陳瑞春(1936-2008),江西銅鼓人,江西中醫學院附屬醫院主任醫師,教授,博士研究生
導師。兼任中國中醫藥學會老年病學會委員,仲景學說研究會理事,全國中醫內科疑難
病專業委員會副主任,江西中醫學院學術委員會委員,《江西中醫藥》雜誌常務編委,
江西中醫藥學會常務副會長兼秘書長等職。
自幼隨父習醫,早歲參加聯合診所涉足醫壇,矢志岐黃。1958年考入江西中醫學院,畢
業後留校任教,1976年參加衛生部委託中醫研究院主辦的全國中醫研究班,1980年以後
任傷寒教研室副主任、主任,1988年任附屬醫院業務副院長,1989年改任第一副院長主
持工作,1993年經國務院批准享受政府特殊津貼。
從醫執教40餘年,崇尚仲景學說,理論聯繫實際,臨床擅長運用經方治辮心血管疾病、
肝膽疾病以及呼吸、神經系統諸多疑難病證。先後在國內各中醫雜誌發表論文90余篇,
早年參編《喻嘉言醫學三書》校注、《中醫四大經典著作題解》等,先後撰寫了《陳瑞
春論傷寒》、《傷寒實踐論》等專著。



  中醫名醫大家成才之道有三大要素:一是熟讀經典,二是名師指點,三是重視臨床。
不過並非所有的名醫都是門出經典,其出自藥堂者有之,也並非所有的名醫都有名師點
撥,其自學成才者也非少數,但沒有一個真正的名醫不是經歷了艱苦的臨證磨煉。因此
,重視臨床是三大要素之中必不可少的首要條件。江西中醫學院的經方大家陳瑞春教授
,對此很有感慨,我們特別對陳老先生就如何才能做好中醫臨床的問題,進行了專題採
訪。下面介紹陳老對臨證諸問題的一些看法及經驗。

1 臨證學藝,首重診察操作

1.1 望面色很重要
1.1.1 望面色 面色關乎預後,五輪八廓,有時可以見微知著。如面色陰沉晦暗,預示腎
水不足,兩頰發青為肝色外露,雖然與現代醫學肝功能指標不一定相應,但與病勢輕重
緩急甚為相關,肝硬化患者面色的黃與青很重要,關乎預後之好壞,腎病、高血壓等都
有特殊的面容,如腎性高血壓面容青紫、青銅色,是脾腎不足,腎水氾濫;尤其是五官反
應,如鼻頭青、目睛青、耳垂乾癟等,直接反映五臟之病,五臟真像,多從面出。
1.1.2 看眼神 眼神能反映病情的輕重深淺,很有臨床價值,尤其是慢性病、衰老深重者
其反映五臟精氣之目會顯失神。如目色發木,瞳孔呆滯,預示肝腎衰敗。
1.1.3 最重舌象 舌象直觀可靠,常要審視二三。觀舌,舌質舌苔宜分開看,舌質往往一
眼可辨,而舌苔則需多花時間。個人望舌經驗是,苔膩如豆腐渣,則非蒼朮、草果苦溫
燥濕不能化,但若舌紅、舌體不胖為陰虛體質,則要有所顧忌;肝硬化者,舌質決不宜紅
,脈也宜軟緩不宜弦急,否則,為肝陰受傷之象,病勢易於突發危症;舌現癖斑,未必都
是血疲,也有因氣滯、水阻所致者,若兼苔滑者更是如此。另外,血小板減少也會疲現
於舌,多屬脾不統血,自然要用黃茂或歸脾丸之類。
1.1.4 望咽喉 現在雖然值得普遍重視,但其診斷意義不宜用之太濫,平時抽煙、渴酒者
,也常會刺激咽喉發紅,猶如常人也多少有些胃粘膜充血一樣,未必就要清熱治療,一
般可以有無痛感為度,而有些咽紅不腫的還需用桂附八味之類。因此,對咽喉紅,要從
多個側面加以綜合判斷。
1.2 問診有技巧

1.2.1 分主次 首先要分清主訴症狀,以便抓住診治的主要矛盾。主訴多在一般問詢患者
何處不適的第一句回答中出現,這往往是患者希望你解決的首要問題,也通常是疾病的
主要矛盾所在。診治不對準主要矛盾,臨床療效則不易令患者滿意。
1.2.2 細鑒別 注意圍繞主訴展開,迅速找出鑒別要點。問診時抓住這一點,圍繞其主訴
展開鑒別,就能夠迅速找到鑒別要點,並省去許多無關或不重要的枝節內容,提高診斷
速度。如主訴咳嗽,首先要圍繞其屬表屬裡,展開相關的問話。
1.2.3 多合參 注意問診與他診交替,多診合參。聞診往往不會專門操作,常隨他診而作
,如在問診中聽聲音,有時非常直接,如感冒的咽癢咳嗽(某些慢性咽炎也會咽癢而咳,
是素體毛病,我常以開音湯或略加辛溫辛涼加以疏散也可),哮喘的胸悶喘促,都是相伴
而行的。再如在望診中嗅氣味,近身局部望診、按診時,即可嗅及胃火重的口臭,或子
宮癌的陰臭等。
1.2.4 懂排除 問診要懂得用排除法。要注意通過排除一些症狀,得出除外診斷。如無寒
熱、無飽脹、無汗出等,在《傷寒論》中,這類鑒別診斷及排除方法非常多,有的也是
一錘定音的重要鑒別點。

1.3脈診不可玄
中醫脈診是個特色,幾乎成為診察常規。但脈診在多數情況下,是用於
支援診斷或作診斷參考。因為,憑脈辨證有一脈主多病,一病有多脈的情況,切脈斷病
要結合全身情況,因此,脈診同樣講究靈活性,有時診斷依據充分時,脈診也可以忽略
。這就是古人所提到的捨脈從症、捨症從脈的關係。

2 臨床診斷,重在證候鑒別

2.1首辮寒熱虛實 中醫辨證方法很多,而無論哪種方法,都必須分辨寒熱虛實,以此確
定病性之大概,比較易得要領,也首先能保證治療大法不會弄錯。如《傷寒論》中「發
汗後,惡寒者,虛故也」之類,要言不繁。
2.2 落實表裡臟腑 中醫辨證,定性之後,再明定位,基本就能論治處方了。如瘡疹屬脾
虛生風的定位,色淡、得溫則舒、見涼風則劇,但膚色不變,或體質瘦弱、食慾差,或
下口唇乾腫(脾開竅於口)等,用五味異功散有效。
2.3重視經絡導向 經絡為中醫之特色,不可忽視,結合針灸,簡便有效。
2.4 結合方證鑒別 以方類證,從中比較選優,可謂簡捷適用。臨床往往需要先初步給出
若干個相關方劑,再從中細緻比較加以優選,我管這叫做方證比較法。從初學時即用此
法,我以為這不失為初學者的臨證巧學之門。如治痰飲者,可在荃桂術甘湯、二陳湯、
半夏白朮天麻湯、荃甘五味姜辛半夏湯之間選擇,比較哪一個方更切合患者的實際,即
投是方。

3 立法處方,注意選用主方
3.1擬方選主方 臨證根據定性定位即可立法處方,處方首先要選方,選方可以一個,也
可兩個,甚至三個、四個,但必須確定主方。如痰熱壅肺,可用麻杏甘石湯合千金葦莖
湯,或瀉白散合二陳湯。
3.2 選方切實用 個人以為臨證選方以汪昂 《湯頭歌訣》較為精當實用,其既有詩韻格
律,又有病機提要,還有加減要領,如有個名老中醫喜用川芎茶調散治外感頭痛,方即
出於此。現在雖已有《方劑大辭典》之類的方書大全,收集十幾萬個方,但不切合臨證
選用,只適宜特殊情況下研究備查。

4 藥物加減,強調有法有度
4.1加減要有規矩 成方運用常要加減,但加減要有板有眼,要符合原方的組方規律和宗
旨,要符合臨床病情的實際需要,不可隨意化裁、加減太多,否則難免堆砌雜亂,失其
大經大法。如.四物湯加減法,四君子湯的十多個化裁方(香砂六君子湯、歸□四君子湯
、柴芍六君子湯、參苓白朮散)等,加減精煉,進退得當,應變靈活之中不失立方主旨。

4.2 增損要有常變 當前中藥用量有增大的趨勢,其中不能否認與藥材質量下降有一定關
係 (如用化肥催生的中藥),但也不乏有因用藥不精、療效不佳而增加用量者。如有人治
糖尿病自擬方劑,黃□多達60 g以上,甚至體胖痰濕之體也在所不忌。我以為這是一種
不好的傾向,中醫用藥治病的關鍵,首先是選藥方向要對頭,如同開鎖一樣,不在大小
,對齒則靈,即便有些藥物要重用,一般都是針對主藥而言,不是全方藥物普遍增量。
如經方柴胡桂枝
湯,雖為小柴胡湯與桂枝湯的合方,但其用量卻是原方的一半。

5 臨床坐診,貴在恆心不移
搞好臨床,可能各有各的經驗,但其中有個最基本的共同點,也是最基本的要領,就是
中醫臨床的堅持與恆心,做不到這一點,其他都是空談。堅持臨床不間斷,既很重要,
又很不容易,要能處理好教學、行政與臨床在時間與精力上的矛盾,最好還要能使它們
能夠相得益彰。自1963年,與我一同走上臨床的一批同事當中,能夠一直堅持好臨床到
如今的,恐怕就只剩下我一個了。

6 經驗總結,要能回歸經典
據本人近五十年的歷程回顧,臨床經驗的總結,最後要回歸經典,才能有大的提高與飛
躍。有些人在臨床上摸爬滾打了許多年,中藥方劑也背了不少,但臨床收效不大,其中
一個原因就是始終未在經方上下功夫,以致臨證處方雜亂無章,臨床經驗不能提升。本
人在五六十年代,就曾有過類似的經歷和體會,直到六十年代以後,較多兼任傷寒課程
的教學與研究之後,對經典理論有了比較系統深入的溫習,才在臨床更多地重視經方的
運用,臨證水平才有了飛躍式的提高。
回歸經典,不僅是臨床經驗要回歸理論,而且臨床用方最好也要回歸經方,否則,個人
經驗難以為國內同行所公認,也難以為他人所接受和推廣運用。如:對當今普通感冒濫用
抗生素、發汗藥所致的一些壞病,我曾選用過不少方子,甚至自行組方,雖說也有效果
,但總覺得未得要領,取效很不穩定。直到有一次治療一個感冒經年不愈的老翁,因其
兼有情志不舒而變通選用柴胡桂枝各半湯,竟真取得一劑知、二劑愈的奇效,由此領悟
到此經方的奧妙
在於扶正達邪、和表顧裡,最適合普通感冒誤以苦寒敗胃、過汗傷表的夾雜病症,因而
,確定了此方專治外感雜症的基本主方的地位,不僅使本人臨證取效的廣泛性與穩定性
有很大提高,而且經驗能夠回歸經典理論,易為更多同仁接受認可並得到推廣運用。至
今仍常有不少學生和基層醫生來信、來電,報告他們運用此方的類似驗案。其他,如小
柴胡湯加減治乙肝、柴胡加龍牡湯加減治失眠、五苓散加減治遺尿等,皆有類似的效果


總之,經方的療效之所以長盛不衰,是因為其萬法歸宗,如一個桂枝湯,可以化裁出多
少方子呀!一個小柴胡湯,通過加減變化可以廣泛地運用在許多病種中,這都是因為其以
經典理論為根基,而後世方劑演變發展,也大多萬變不離其宗。因此,經方有群方之冠
、眾方之源的地位,抓住了經方就等於抓住了牛鼻子,吃透了經方,加減藥物、組建新
方才能章法分明。若能把自己的臨證經驗與經方理論聯繫起來,就能真正做到在繼承中
求創新、求發
展。李東垣、吳鞠通創造名方,無不是導源於傷寒、精通於經方的。我臨證衍化經方治
雜病,如參□真武湯治風心、心衰,半夏瀉心湯加厚樸、木香治慢性結腸炎等,也是遵
循這個原則。
當然,經方也非萬全,有選擇地補充一些後世的專病專方,如養陰熄風的鎮肝熄風湯、
活血化瘀的血府逐瘀湯等,也不失為豐富臨證治療手段的必要途徑,但應該首先以重視
經方為前提,否則主次顛倒、良蕎不分,勢必事倍功半。

7 信仰中醫,臨證第一要義
當今要真正做好中醫臨床,首要應關注的問題是中醫的自信心,因為比較現代科學、現
代醫學,是否從內心真正相信中醫,關係到學醫者的基本態度。面對中醫撲朔迷離的知
識體系,能否克服更多的困惑,去專心學習、潛心思考,能否堅持不懈地運用中醫的眼
光觀察病症、運用中醫的思維分析病情,這都不是輕易能做到的事。如果首先自己心中
就已動搖,面對臨證錯綜複雜的病變,要守住先中後西,能中不西的診治規程,談何容
易?如果學習中醫,首先不能確信、確認中醫有實效、有真理,他就不會調動自己的一切
智慧、精力與技能,去發掘中醫文化中隱含的豐富寶藏,因此,若沒有對中醫的熱愛與
執著,其他的學習方法也好,臨證技巧也好,都將是形同虛設。
現在的本科生、研究生畢業出來,若自己就不信中醫,對中醫左右猜疑、缺乏熱誠,則
難免會因古今文化的思維差異,對中醫的傳統觀念、理論框架、診治程式在思維意識上
格格不入,遇到醫療問題不敢依靠中藥處理,或自覺不自覺的更多從現代醫學中尋找答
案,跟著現代醫學的鼻子轉,中醫水平何時才能提高?
因此,比較而言,誠信與聰慧,首先需要的是前者,而勤能補拙、信能達至,中醫界笨
鳥先飛的例子不少,聰明反被聰明誤的例子亦乎不少,道理就在這裡。當然,中醫要使
人確信,而不是盲信,至今為止,最好的途徑就是臨床耳濡目睹的有效實例,我之所以
自幼就認定中醫,就是因為親眼看到家父純用中藥針灸救治患者的生動事例。通常說學
中醫要有師父領進門,相當大的程度上,就是他首先能使你對中醫實際的有效性建立一
個堅定的信念,從而,才有今後的學習熱誠與勤奮努力。

8 寄語後學
回顧五十多年的臨證歷程,仍有兩點遺憾之處,一是中醫臨證遇到問題可供有效查找的
參考書籍太少,《雜病源流犀燭》、《類證治裁》、《世醫得效方》、《醫宗金鑒》之
類,只能提供一些條條槓槓式的參考;二是中醫臨證遇到問題不能相互磋商學習,彼此的
門戶之見、猜忌心理仍然是潛在阻力。在此特別提出,希望後學引以為鑒,無論在理論
研究還是臨床實踐中,及早樹立團結互學的風尚,形成齊心合力的隊伍,才能共同完成
中醫繼承創新的大業!

洛克中醫 呂崇金 轉載整理

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