五苓散辨


五苓散為張仲景之千古名方,古往今來,應用甚多。
原方為:豬苓十八銖去皮,澤瀉一兩六銖,白朮十八銖,茯苓十八銖,
桂枝半兩去皮,上五味,搗為散,以白飲和服方寸匕,日三服,
多飲暖水,汗出愈,如法將息。

長期以來,五苓散一直被認為是太陽蓄水証,水停下焦。在方劑學中,也被
列為利水滲濕劑,臨床中為眾多醫生所喜用。然而,關於此病的病機、方証以及
應用,實際上似明實暗,有許多值得商榷的地方。

一、五苓散水停何處
黃元御曰:“陽水在中”;
方有執曰:“膀胱水蓄不化”;
成無己曰:,“水且犯上矣”;
《金匱要略》中有:“食少飲多,水停心下”。
似乎上中下三焦都有停水,但是,細細研讀《傷寒論》,就會產生很多疑惑,
本方全書共有9條,幾乎全部由發汗(最多)、下之(多有心下痞)、霍亂吐瀉而來,
此時,人體津液有傷,渴欲飲水,則何蓄水?

如果從現代醫學的角度來看,也許更容易理解。在汗出、腹瀉、嘔吐的情況
下,如果口渴感正常,並且在能喝到水的情況下,“少少與飲之,令胃氣和則愈”,
不會出現疾病,然而,大量汗出,嚴重的腹瀉或者嘔吐,患者也會大量的飲水,
此時,水在消化道內被動性吸收,首先進入細胞或者細胞間隙,然後才能通過跨
細胞或者旁細胞途徑進入血液或淋巴。如果這一過程出現了問題,這樣,一方面
血漿滲透壓升高,引起嚴重的口渴,另一方面,喝進去的水只能進入細胞或者細
胞間隙,從而引起細胞水腫,細胞間隙水過多,甚至會出現水腫。此時,“水”可
停於人體各處,由於細胞水腫,組織間隙水過多,可引起癲、眩、頭痛、嘔吐,
少腹脹滿、水瀉、水腫、汗出等証,正如裴永清所言:“上可至頭,中可至胃,下
可及於二便”“水癲、水眩、水痞、水瀉等症,皆可用之”。

二、五苓散當屬汗法
如上所述,五苓散証此時津液已傷,此時再滲之,豈不是津液再傷,“一逆尚
引日,再逆促命期”。而方後又云:多飲暖水,汗出愈。汗出標志著陽氣得復(正
如陽旦湯之汗出,是為陽氣初升,風寒將愈),水氣之氣化正常,而非以小便利為
愈,孫思邈在《千金要方》中將其列為汗法,應有一定道理。

三,五苓散之方証
臨床應用本方時,或有頭痛、或有心下痞,或有浮腫,或有口渴而不解其渴,
或有癲癇,或有小便不利,但都為或然症,遇到不明顯的五苓散証時,體內並未
出現嚴重的水液失調,血漿滲透壓並未明顯的升高,口渴感小明顯,小便重也禾
明顯減少。另外,即使細胞或者細胞間隙有水停滯,也不會出現水腫,因為全身
性水腫在出現凹陷性水腫之前,已經有組織液的增多,並可達體重的10%,但是,
通過望診,由於水在細胞和細胞間隙的停滯,病人的舌質一定是胖大的,且表面
潤滑,如果舌面乾燥,舌體瘦小,則一定非五苓散証。那麼,如果有上述見症,
且有舌體胖大,舌面水滑,即可考慮本証之使用。

四,膀胱非有水
有人認為五苓散証可有膀胱蓄水,即可有水停於膀胱,臨床可見少腹墜脹,
小便量少。其實“水”只是中醫的一個抽象化的概念,並非真的有水。陳瑞春老
先生治一前列腺肥大的病人,少腹墜脹,留置導尿管,但卻“小便不成流,尿量
極少”。此時,膀胱中並非真有水,而是膀胱組織和細胞水腫,從而出現墜脹感,
類似於腹中有震水音,並非腸中有水,而是腸道蠕動減弱,氣體積聚太多,其原
因在於腸道本身。(苗治國 經方論劍錄 人民軍醫出版社 )


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洛克的話:
初學中醫者,如果把五苓散單純當作是利尿劑來用,那就有點可惜,
事實上只用來消水腫力道也不夠,倒是以上提到的方證,可以參考一下。


洛克中醫研究站
呂崇金 洛克醫師 整理

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