目前日期文章:201501 (2)

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懷念我的外公焦樹德教授

作者:陳詠梅


外公焦樹德


每次,當我的車在櫻花街駛過,都會不禁意望一望,望一望外公家的那一扇小窗
。白天仍然可以望見窗台上的吳茱萸盆景。晚上卻少了外公在時那盞因老人夜讀而亮著

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類風濕性關節炎中醫治療原則


  (一)中醫治療分類:

本病的辨証要點主要在於辨別關節腫痛性質。

初期,關節疼痛腫脹無定處,為風邪
關節疼痛較劇,肢節拘急,遇寒加重,舌淡苔白,為寒邪
關節腫脹,疼痛劇烈,發熱,口渴。皮膚斑疹,舌紅苔黃,為熱邪
關節腫脹較甚。肢體沉重,苔膩,屬濕邪偏勝
關節腫脹日久,關節刺痛,皮下結節,關節強直、畸形,舌質紫黯,舌有瘀斑,脈細澀
或滑,為痰瘀痹阻

病程較短,關節腫脹疼痛較甚,發熱較重,苔厚,脈弦滑有力者,屬實証
病程較長,關節疼痛腫脹較輕,肌肉萎縮,兼有倦怠無力,食少便溏,
氣短,舌淡,或舌紅少苔,脈沉細無力者,屬虛証
在病變過程中,由於邪正交爭,每見虛實夾雜証候

祛邪扶正為本病的基本治療大法。
祛邪應以祛風、除濕、散寒、清熱、化痰、祛痰、通絡止痛為主;
扶正則應以補氣血、益肝腎為主。

1.熱毒痹阻
症狀:關節腫脹熱痛,疼痛劇烈,触之發熱,屈伸不利,兼發熱,口渴,汗出,咽喉疼
痛.皮膚斑疹,舌紅苔黃,脈滑數或洪大。
  
治則:清熱解毒,通痹止痛。
方藥:白虎湯加減。生石膏 15g,知母 12g,金銀花 24g,連翹 15g,蒲公英 15g,黃
芩 9g,忍冬藤 12g,秦艽 12g,生地黃 15g,牡丹皮 15g,甘草 6g。
寒熱往來者,加柴胡和解表里;
口渴甚者,加天花粉、麥冬生津止渴;
上肢關節痛重者,加桑枝通絡;
下肢關節痛重者.加牛膝;
皮膚見斑疹者,加赤芍、丹皮、桃仁涼血活血;
心煩不寧者,加黃連、梔子清熱除煩:
咽喉腫痛者,加玄參清熱利咽;
大便秘結者.加大黃瀉熱通便。

2.濕熱痹阻
症狀:關節腫脹疼痛,微紅,触之發熱;關
強伸不利,肢體沉重,發熱,心煩,口渴不欲
舌質紅,苔厚膩,脈滑數。
治則:清熱除濕,通痹止痛。

方藥:四妙散合宣痹湯加減。蒼朮 15g,黃柏 9g,木瓜 12g,滑石 15g,漢防己 9g,
薏苡仁 24g,蠶砂 12g,梔子 12g,連翹 12g,忍冬藤 12g,甘草 6g。熱重者,加銀
花清熱瀉火;關節腫甚者,加豬苓、澤瀉利濕消腫;上肢痛者,加桑枝、片薑黃;下肢
痛者,加川牛膝;關節痛甚,加青風藤,或全蝎。

3.寒濕痹阻
症狀:關節冷痛腫脹,疼痛較劇,觸之不溫,遇寒加重,遇熱減輕;關節拘急,屈伸不
利,日久關節強直、畸形;兼見肢冷畏寒,口淡不渴,舌淡苔白,脈弦緊。

治則:散寒除濕,通絡止痛。
方藥:麻黃附子細辛湯加減。制附子 12g,麻黃 9g,細辛 3g,桂枝 6g,白芍 15g,
黃耆,18g,烏頭 12g,甘草 6g。
關節痛甚者,加全蠍,蜈蚣等蟲類藥活血通絡止痛;
關節腫甚者,加澤瀉、豬苓除濕消腫;
上肢痛甚者,加羌活,片薑黃;
下肢痛甚者,加獨活、牛膝;
關節畸形者,加補骨脂、川斷、巴戟天、仙靈脾等補腎強壯筋骨。

4.痰瘀痹阻
症狀:患病日久,關節刺痛、腫脹,按之較硬,關節周圍膚色紫黯,屈伸不利,甚者關
節強直、畸形,或見皮下結節;舌質紫黯有瘀斑瘀點,脈細澀或弦滑。

治則:化痰祛瘀,通絡止痛。
方藥:身痛逐瘀湯加減。桃仁 12g,紅花 12g,赤芍 15g,牛膝 15g,白芥子 9g,羌
活 9g,地龍 12g,制南星 9g,皂角刺 9g,甘草 6g。
關節痛甚者,加乳香、沒藥活血止痛,或加全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥活血止痛,搜
邪通絡;
關節腫甚者,加蒼朮、薏苡仁;
關節強直、畸形者,加補骨脂、川斷、巴戟天等補腎強壯筋骨;
關節屈伸不利,加雞血藤、透骨草舒筋緩急。

5.氣血兩虛
症狀:關節冷或疼痛、腫脹,活動後加重,屈伸不利,甚者關節強直、畸形;兼有面色
不華,食少,四肢乏力,氣短,汗出,心悸;唇舌色淡,脈沉細無力。
  
治則:補氣養血,祛邪通絡。
方藥:黃耆桂枝五物湯加減。生黃耆 24g,桂枝 6g,白芍 15g,當歸 9g,地黃 15g,
蒼朮 12g,威靈仙 12g,雞血藤 12g,首烏 12g,青風藤 12g,甘草 6g。
關節冷痛較劇者,加制附子;
上肢痛者,加片薑黃;
下肢痛者,加牛膝;
關節強直、畸形者加全蝎、蜈蚣等蟲類藥活血搜邪;並加補骨脂、川斷等補腎壯骨。

6.肝腎陰虛
症狀:關節酸痛、腫脹、屈伸不利,甚者關節強直、畸形,關節触之微熱,腰膝酸軟無
力,形體消瘦,咽乾耳鳴,頭暈目眩,或見盜汗,五心煩熱,午後低熱;舌紅少苔,脈
細數。
    
 治則:滋補肝腎,祛邪通絡。 
方藥:左歸丸加減。熟地黃 18g,生地黃 15g,山藥 15g,山萸肉 12g,牛膝 12g,枸
杞子 12g,菟絲子 15g,鹿角膠 12g,白芍 15g,當歸 12g,雞血藤 12g,首烏藤 15g
,青風藤 12g,甘 草 6g。
陰虛火旺者,加知母、黃柏清熱;
關節腫脹者,加蒼朮、薏苡仁除濕消腫;
關節強直、畸形者,加全蝎、蜈蚣等蟲類藥活血搜邪。

7.腎陽不足
症狀:關節冷痛腫脹,屈伸不利,甚者關節強直、畸形,兼有精神不振,腰膝酸軟,畏
寒喜暖,手足不溫,面色不華,小便頻數;舌胖質淡,苔白,脈沉弦無力。
    
治則:溫陽散寒,祛邪通絡。
方藥:蠲痹沖劑加減。生地黃 15g,熟地黃 15g,熟附片 9g,骨碎補 12g,淫羊藿
12g,獨活 12g,桂枝 68,防風 12g,知母 12g,皂角刺 9g,白芍 15g,羊脛骨 12g
,紅花 12g,威靈仙 12g,伸筋草 9g,補骨脂 12g,甘草 6g。
上肢關節痛重者,加片薑黃、羌活;
瘀血明顯者,加血竭、乳香、沒藥;
腰腿疼痛重者,加桑寄生、牛膝;肢
體蜷縮者,去防風,加生薏苡仁、木瓜舒筋緩急。


(二)治療注意事項:

1.傳統的治療採用「金字塔型」模式,
也就是先由底層最基礎的開始,沒效再逐步向上,
剛開始醫師建議不用吃藥,多休息,
以後沒效再開止痛藥,物理治療,
再沒效開類固醇,關節注射,
關節變形了就開刀裝護具,
現在的觀念是,一開始就全面療法,多方面配合,
避免關節受損,.因為關節軟骨一旦破壞就長不出來,
如果剛開始疼痛,沒有積極治療,破壞就會一直持續下去,
必須一開始就全面複合治療才能達到最佳效果。


2.全面療法包括:
西藥
精神
飲食
運動
肌力訓練
溫度療法(.急性發炎時冰敷,平常熱敷增加血液循環)
中醫中藥

3.這當中,中醫跟飲食比較相關,我討論一下幾個原則:
要有長期對抗的決心,一般分急性期,慢性期,緩解期治療,
不是不痛就可以停藥了。
我的做法是開一個可以久服的處方,持續吃藥一段時間,
慢慢修復身體組織。
症狀穩定一般需要3個月至半年。

設計處方除了上述的辨證論治,應該也要有免疫學的觀念,
本病為慢性病,病久成虛,有虛瘀存在,有寒瘀也有熱瘀。
滋陰化瘀為本病的一大治法。
    (1).要選用能抑制亢進的體液免疫功能,抑制免疫複合物。具有免疫抑制作用的中
藥,如忍冬藤、虎杖、生地黃、玄參、廣鬱金、黃芩、槐花米等。

    (2).要選用具有抗過敏反應、消炎止痛作用的中藥,‧重用羌活和崗稔根。選用漢防
己、秦艽、五加皮、細辛、獨活等。
這些藥有溫性的有涼性的,要按照熱者寒之、寒者熱之的辨証規律來使用。

其中有些藥有副反應,要掌握好劑量。
由於要長期服用,選擇能增大劑量、副反應小的又不太苦的藥,
如羌活、忍冬藤、五加皮等。

解除肌肉酸痛可用威靈仙、忍冬藤、漢防己、薏苡仁。

川草烏、附子、桂枝,性熱,用于寒証或寒體的病人。
對寒痛有效,對熱証有時會加重疼痛。
臨床上常有寒熱錯雜的病情,加入制川烏會增加止痛的效果。

    (3).要選用能改變滑膜血管通透性,消腫化飲,使積液重吸收的藥,
可重用副反應很小的葶藶子,並同用白芥子或桂枝或再加鹿角片。

    (4).要選用能增加血流,保護骨質的藥,如接骨木、川斷、川芎、骨碎補、赤芍甘
當歸等。    

    (5).要選用能提高體內激素濃度的中藥,如龜甲、生地黃、熟地黃、知母、補骨脂、
仙靈脾、巴戟天、鹿角片、白僵蚕、川牛膝等。

    將以上5個方面的治法結合起來是能夠用於不太重的類風濕關節炎,經3-6個月的
治療,可以使病人關節不痛、不腫、不僵、不變形,積液消除,取得完全緩解的效果。

川烏、 草烏、 附子、均有一定毒性,使用時劑量要注意,需由中醫師處方,
想當大劑量火神派大師,一定要久煮1小時以上,避免中毒。

部分大陸資料使用「雷公藤」等免役抑制劑,雖然可以達到一定療效        
但是副作用大往往導致胃痛,女性閉經,(苦性大寒),                  
要這樣搞,還不如直接吃西藥的免役抑制劑。                               

體質虛弱者,醫師可以適度使用人參、黃耆、靈芝等補氣類中藥,
但是建議合方小劑量治療,要避免高劑量長時間使用單味服藥。

中醫的要求,除了基本的止痛以外,還要兼顧「抑制免疫」功能,
千萬不可「提高免疫」,會加重病情。
     
                        
(三)飲食禁忌:                                            
1.中藥補品例如:十全大補湯、 四物湯、八珍湯....不要自己買來吃,
,必須由中醫師處方加減,醫師認為病情上有需要才可使用。

2.少吃薑母鴨、羊肉爐、麻油雞、麻辣鍋這些燥熱補湯,
過辣,芥末,都要避免。
 
3.少吃類雌激素食物,例如山藥、榴槤、大豆異黃酮濃縮製劑
豆漿不要每天都喝

4.外國Darlington醫師研究,穀類食物是最常被抱怨的,
例如玉米小麥類製品會引發類風濕性關節炎症狀,
其他還包括豬肉、羊肉、乳製品、蛋、部分水果、
花生、咖啡、醬油,這部份大家留意一下。



洛克中醫研究站
呂崇金  洛克醫師 整理


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