目前日期文章:201404 (2)

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二十六種常用脈象的辨別方法

    在診療實踐中,用二十六種常用脈象及其相兼脈,可以概括臨床錯綜複雜、千變萬
化的脈象,基本上可以滿足「辨證論治」的需要。因此,對二十六種常用脈象的辨別和
分析,是對複雜脈象進行辨別和分析的基礎。

       對脈象的辨別,必須掌握正常脈象,並熟識二十六種常用脈象的脈形規範。這是
最重要的依據。其次,要掌握正確的操作方法和嫻熟的技術。此外,有很多方法可靈活
掌握。比如,將脈象「分類」的方法、「互相對比」的方法、「知常達變」的方法、「
察獨」的方法等。

       對脈象進行分析,涉及範圍太廣,內涵極其豐富。但總的說,是根據脈象變化分
析疾病的成因、性質、病位、發展趨勢和病理機制等,為「辨證論治」提供重要依據。

       對脈象的辨別和分析,是脈診用於臨床的關鍵環節,是脈診參與「辨證論治」過
程的紐帶和橋樑。歷代醫家積累了非常豐富的經驗。但是,由於二十六種常用脈象的脈
形規範和實際意義被埋沒或被誤解了一部分,直接影響了脈象的辨別和分析。比如,革
脈和代脈,其實際意義,主要是對脈象的變化或轉變進行辨別和分析。然而,因其實際
意義被埋沒,幾乎未能發揮作用。再如動脈,其實質是非竇性心律的脈形。然而,因其
實際意義被埋沒,並未發揮診斷非竇性心律的作用。這些事實說明,對脈象進行辨別和
分析的方法與內容,都需要進一步充實和完善。

       據考證,古代醫家精心篩選確定的二十六種常用脈象,是一個嚴謹而科學的組合
,不僅反映了寸口脈變化的相關方面,而且反映了對複雜脈象進行辨別和分析的多種方
法。並且,這些方法很實用,既簡便又準確。因此,應該將這些方法再充實到現在的診
脈方法。

       1、辨別和分析反映脈位的脈象
       反映脈位的脈象分四類:一是浮脈,二是不浮不沉之脈,三是沉脈,四是伏脈。
其辨別方法是,首先確定將寸口部位「按之至骨」所用的指力。然後,再用相應指力辨
別寸口脈在哪一部。根據寸口脈在「五部」的順序,可準確辨別脈位的變化。
       為便於敘說,暫將「按之至骨」的指力稱「總指力」。根據「總指力」,可具體
掌握對「五部」分別進行診察的相應指力。比如:辨別浮脈,所用指力不超過「總指力
」的「五分之二」。辨別沉脈,用指力大於「總指力」的「五分之三」。辨別不浮不沉
之脈,所用指力相當於「總指力」的「五分之二」與「五分之三」之間。若用「總指力
」不能觸及脈體,需大於「總指力」才能觸及的脈體,是伏脈。用以上方法,可以準確
辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構成條件,都是相兼脈。比如,「濡脈」是
「細而軟」兼「浮」,「弱脈」是「細而軟」兼「沉」。再如,「脈浮數」是「浮脈」
與「數脈」相兼,「脈沉數」是「沉脈」與「數脈」相兼。顯然,這都是非常準確的辨
別方法。
       對脈位變化的分析,一般認為,浮脈主表,沉脈主裡,這是一般規律。臨診時,
表證脈不浮或裡證脈不沉,其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規律和特殊意義
綜合起來進行分析,才能充分體現脈位變化的診斷作用。比如,《傷寒論》第九十二條
說:「病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛者,當救其裡,四逆湯方。」第三百零
一條說:「少陰病,始得之,反發熱脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。」這兩條所論都是
「表證」,但其脈不「浮」而反「沉」。這種情況下,對脈與症的綜合分析非常重要。
前條所論,病有發熱、頭痛、身體疼痛,屬太陽表證,其脈應「浮」而反「沉」,說明
平素陽氣不足,裡虛較重,故用四逆湯救裡,此為寓解表於回陽救逆之中。這說明,《
傷寒論》不因「脈症不符」而「捨脈從症」,從而體現了脈位變化對「辨證論治」的指
導作用。第三百零一條是太少兩感證。病在少陰,不應發熱而反發熱,故謂之「反」。
此「發熱」,是外感風寒之邪在表。此脈沉,是心腎陽虛不足以鼓動。《傷寒論》不因
「脈症不符」而妄行取捨,而是在脈象與病症的「常」、「變」之中辨析其病理機制,
弄清脈位變化與症狀不符的內在原因,尋求適宜的治療方法。其內在原因是平素心腎陽
虛而復感風寒,故用麻黃附子細辛湯表裡雙解。這些實例說明,對脈位變化的分析,應
該拓寬思路,不能局限於「某脈主某證」的一般認識。若脈症不符,更應該深入分析。

       2、辨別和分析反映「至數」變化的脈象
       反映「至數」變化的脈象分三類:一是遲脈,二是正常脈的至數,三是數脈。臨
床錯綜複雜的「至數」變化,不外乎這三類。其他脈象若脈的「至數」變化為構成條件
,都是相兼脈。比如,促脈是「數」脈再兼「時一止」。再如,脈沉遲是遲脈與沉脈相
兼,脈沉數是數脈與沉脈相兼。
       「至數」變化最容易辨別,可用「呼吸定息」或「計時法」測定。一般認為,正
常脈的至數是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者,都是遲脈。一息六至或六至
以上者,都是數脈。按計時法算,每分鐘脈動50次以下為遲脈,正常的至數每分鐘
60~90次,若超過正常脈的至數則為數脈。小兒脈的至數當另論。
       對至數變化的分析,一般認為,數脈主熱,遲脈主寒。但是,這只是「遲數」二
脈最一般的診斷意義。實踐證明,遲、數二脈對分析病證的寒、熱確有很大實用價值。
除此之外,脈的至數變化還有更廣泛的意義。比如,心臟的器質性病變和功能性病變以
及痛證、痰證、飲證等,都可通過脈的至數變化提供診斷依據。特別是「脈症不符」的
情況下,對至數變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說:「陽明病,脈
遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱,此外欲解,可攻裡也。
手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。」此條所論,其脈遲,非虛非寒,乃
陽明腑實熱證。在這種情況下,必須分析脈遲的成因,不能認為是「脈證不符」。因實
熱壅結於裡,氣血阻滯,陽氣受遏,也可導致脈遲。因此,可用大承氣湯攻下實熱,蕩
除燥結。這說明,中醫對脈的「至數」變化有獨特的認識方法,必須辨明成因、性質、
病位、所主病證及其相互關係,綜合分析病理機制,才能充分體現至數變化的診斷意義
。再如促脈,其實質,是在數脈的基礎上又出現「時一止」的變化,表明「陽盛及陰」
或「熱極傷陰」,這是在中醫理論指導下的認識方法。由此說明,雖然脈的至數只是心
臟的搏動次數,但在中醫理論指導下,脈的至數變化具有非常廣泛的診斷意義。因此,
對至數變化的分析,既要體現中醫理論的指導作用,又要兼顧至數變化的實質是心臟搏
動次數的變化,二者結合起來,更能體現至數變化的診斷意義。

       3、辨別和分析反映大小的脈象
       反映脈體大小的脈象分三類:一是正常脈體,二是洪脈,三是細脈。臨診所能觸
及的脈體大小,不外乎這三類。其他脈象若以脈體「大」或脈體「細」為構成條件,都
是相兼脈。比如,「虛脈」是脈體「大」再兼「遲、空、軟」等條件。「微脈」是脈體
「細」再兼「軟」。
       脈體大小的辨別,以正常脈體為依據。若比正常脈體「大」,都是洪脈。若比正
常脈體「小」,都是細脈。正常脈體的標準因人而異,可參考劃分「五部」的方法確定
。詳見第六章,不另重複。
       對脈體大小的分析,一般認為,洪脈主實主熱,細脈主虛。其實,這是洪細二脈
主病的一般規律。除此之外,這兩種脈象都有非常廣泛的診斷意義。比如洪脈,《脈學
闡微》說:「若病後久虛,或虛勞失血而現此脈,為陽盛陰竭之凶象。」此脈象雖為洪
脈,絕不是主實,可以肯定是「胃氣已絕」的真髒脈,不然的話,則未必是「陽盛陰竭
之凶象」。這說明,對洪細二脈的主病不可一概而論。必須結合兼脈和臨床表現進行綜
合分析。古代醫家將虛實二脈確定為常用脈象,就是對洪脈及其主病性質進行綜合分析
的一個方面。因此,在洪脈的基礎上,應該進一步辨別虛實,不能認為洪脈都主實證。
       《傷寒雜病論》對脈象及其主病的分析方法,是很值得提倡的一種方法。其方法
是將脈、病、症、治並舉,綜合在一起,辨脈辨症與辨證密切結合,進行全面分析,並
將脈診靈活機動地用於診療實踐。這是最能體現脈診診斷作用的重要方法。

       4、辨別和分析脈的流利程度
       滑、澀二脈是反映脈流利程度的脈象。脈的流利程度分三類:一是正常的流利程
度。二是較正常更流利的程度,即滑脈。三是流利程度不及正常,即澀脈。其中,正常
的流利程度,是正常脈象的必備條件。滑脈和澀脈,則是脈的流利程度發生了變化。因
此,可以根據正常脈的綜合表現,體會正常流利程度的脈形,為辨別滑、澀二脈積累經
驗,提供依據。
       滑澀二脈的辨別方法很難掌握。這是因為,脈的流利程度,要根據脈的多方面變
化來判斷。但是,其目的,並不是診察脈的其他變化,而是專門針對脈的流利程度。因
此,辨別滑澀二脈比較困難。其關鍵技術是,將指目按在寸口脈的脊部,細心體察脈管
內血液運行的流利程度,然後,再結合其他方面的變化綜合體會。若脈管內的血液運行
滑利,較正常流利程度更流利,則為滑脈。若運行艱澀,流利程度不及正常,則為澀脈
。脈的流利程度沒有具體指標,只難根據正常脈的綜合表現反覆體會,因此,必須加強
基本功練習,多積累診察正常脈流利程度的經驗,才能準確辨別滑脈和澀脈。
       對滑澀二脈的分析,一般認為,滑脈與澀脈是相對的,性質正相反。但是,其所
主病證和診斷意義,不能拘泥「相對」或「正相反」的形式。有些脈書習慣用「相對」
或「相反」的形式論述脈象及其主病,其實,這種作法便於區分脈形和性質,卻不能準
確表達脈象的診斷意義。並且,若拘泥這種形式,則使機動靈活的脈法變得呆板僵化,
不利於發揮脈診的重要作用。比如,主病的滑脈多屬實邪為患,但澀脈的主病則有虛、
實之分,不能因為滑脈主「實」而認為澀脈必然主「虛」。並且,滑脈的主病,也未必
都是主實證。所以,對滑澀二脈所主病證的分析,必鬚根據脈的流利程度具體分析,不
可一概而論。

       5、弦脈的辨別和分析
       弦脈是反映脈體張力的脈象,其實質是脈體的張力增強。若寸口脈的張力正常,
一般認為是「微弦」,這是脈有胃氣,其具體表現為脈弦而有「和緩」之象。弦脈並不
都是主病的,有主「平」、主「病」、主「死」的區別,主要取決於胃氣的多少,可根
據弦脈的「和緩」程度辨別。主「病」的弦脈,即「胃氣少」的弦脈。主「死」的弦脈
,表明胃氣已絕,是「真髒脈」的程度,故主死。
       弦脈的辨別方法是:先觸及脈體,再對脈體進行按壓,其指感特徵是「按之如弓
弦狀」,若舉指,其脈體不隨手而起。這是脈體張力增強的表現。
       弦脈的出現率很高,歷代脈書對弦脈及其主病都有很多記載。一般認為,弦脈有
生理性弦脈和病理性弦脈之分。生理性弦脈是肝脈與春季相應的季節脈。病理性弦脈多
為疏洩失常、氣機不暢、氣血失和所致。其主病,多為肝膽疾患或寒證、痛證、痰證、
氣鬱、氣滯、瘀血、癥瘕積聚、疝痛拘攣等。除一些常見的病證外,支飲、懸飲、癖病
、瘟熱等,皆為弦脈所「主」之證。《脈經》說:「瘧脈自弦」。《脈學闡微》說:「
肝炎病脈多弦」。這說明,古代醫家對弦脈及其主病的分析,多與常見病或多發病密切
結合,總是不斷融匯新知,逐漸積累經驗,並非拘泥「脈症對號」的一種形式。

       6、緊、緩二脈的辨別和分析
       緊脈和緩脈性質正相反。緊脈的實質是脈體「緊張」或「拘急」,緩脈的實質是
脈體「舒緩」或「緩縱」。這兩種脈象都是病脈,沒有「常脈」之說。其辨別方法是:
緊脈脈體「緊張」或「拘急」,按之有「左右彈人手」或「如切繩狀」的指感特徵。緩
脈脈體「舒緩」或「緩縱」,按之有脈體「張力」或「彈性」低下的指感特徵。
       緩脈應與遲脈相鑒別。《脈經》唯恐後人將遲脈與緩脈相混,其序言特別作了說
明:「以緩為遲,則危殆立至。」這是提示後人,對「緩脈」與「遲脈」,必須嚴格區
別。否則,就會誤診誤治,甚至造成嚴重後果。二者的根本區別是:遲脈診察至數變化
,緩脈診察脈體「舒緩」或「緩縱」的程度。絕不能混淆。
       緊脈應與弦脈相鑒別。其區別是:弦脈只是脈體張力增強,按之如弓弦狀。緊脈
則是脈體「緊張」或「拘急」,且有「左右彈人手」或「如切繩狀」的指感特徵。這兩
種脈象同中有異,在脈形和程度上都有一定區別。因此,弦脈有常脈和病脈之分,緊脈
都是病脈。
       有的脈書誤解了緩脈的脈形規範和實際意義,所以,對緊脈或緩脈的分析有些欠
妥。比如,《診家正眼》說:「緩為胃脈,不主於病,取其兼見方可斷證。」其實,這
都是誤解了「緩脈」與「脈來和緩」的概念。實際上,「脈來和緩」才是胃脈。「緩脈
」並不是脈來和緩,這是兩種不能混淆的概念。因此,說緩脈「不主於病」是不對的,
說「取其兼見方可斷證」也是不對的。比如,《傷寒論》第二條說:「太陽病,發熱汗
出,惡風脈緩者,名為中風。」這便是單賃緩脈辨證的實例。這說明,緩脈不結合兼脈
也可斷證。這說明,《傷寒論》並沒誤解緩脈的脈形規範和實際意義。再如,《傷寒論
》第三條說:「太陽病,或以發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,
名為傷寒。」此條與第二條相對應,說明緊脈與緩脈性質正相反。因此,應該澄清對緩
脈的曲解誤說,不能將緩脈認為是正常脈的表現。

       7、對長短二脈的辨別和分析
       長短二脈的辨別非常簡單。按「持脈輕重法」的操作規範,若寸口脈在寸、尺兩
端過於本位,則為長脈。若寸、尺兩端不及本位,則為短脈。
       長脈一般是體質強壯的表現。短脈雖非常脈所期,但並非都是主病的脈象。若矮
人脈短,且無其他不適,可不按病脈論。
       一般認為,主病的長脈多屬實證,短脈主病多屬虛證。其實,這是一般規律。比
如短脈,其主病並非皆是虛證,臨診時,因氣鬱、氣滯、氣逆、氣機不暢而脈短者並不
少見。因此,對長短二脈及其主病的辨別和分析,不能只按一般規律,更不能形式化。

       8、散脈的辨別和分析
       散脈有生理性散脈和病理性散脈之分。生理性散脈是脈體「大」而客觀上表現出
來的「散漫」之象,但脈體圓斂,且無其他不適。病理性散脈的脈形是:脈體不圓斂、
過度散漫或形體過度寬泛,甚至脈管與周圍組織的界限模糊不清。生理性散脈和病理性
散脈的主要區別是程度不同。因此,散脈的辨別和分析主要是根據散脈的程度。
       近代以來,散脈的應用越來越少。究其原因,是近代脈書沒理解散脈的脈形規範
和實際意義。因此,近代脈書對散脈及其主病的分析確有欠妥之處。
       在近代脈書中,散脈是「浮散無根」之脈。這實際只是散脈的一種程度,只能見
於危重病證。其實,散脈並不都是這種程度。作為常用脈象之一的散脈,並不以「浮散
無根」為必備條件,也不是只能見於危重病證。它既可以是病脈,也可以是常脈,有時
還是疾病向愈的佳象。如《素問脈要精微論》說:「心脈搏而長,當病舌卷不能言,其
軟而散者,當消環自已。肺脈搏堅而長,當病唾血,其軟而散者,當病灌汗,至令不復
散發也。肝脈搏堅而長,色不青,當病墜若搏,因血在脅下,令人喘逆,其軟而散色澤
者當病溢飲,溢飲者渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅而長,其色赤,當病折
髀,其軟而散者,當病食痺。脾脈搏堅而長,其色黃,當病少氣,其軟而散色不澤者,
當病足()腫,若水狀也。腎脈搏堅而長,其色黃而赤者,當病折腰,其軟而散者,當
病少血,至今不復也。」所謂軟而散,即散脈的脈形。顯然,其主病有輕有重,還可以
是疾病向愈的表現。所謂「消環自已」,即疾病向愈。這說明,不能將散脈認為是只見
於危重病的脈象。

       9、芤脈的辨別和分析
       芤脈是一種特殊脈形。它綜合了「浮、大、軟、中央空、兩邊實」等多種構成條
件,以「中央空、軟,兩邊實」為基本特徵。其實質,是大量耗傷津血,脈管血量不足
,脈管收縮與失血量不協調的脈形變化。因此,在診療實踐中,芤脈的出現率不高,往
往是一過性的脈象。若慢性病見芤脈,說明自身調節功能極差。
       脈診發展史表明,歷代醫家都以「中央空、兩邊實」為芤脈的基本特徵,基本上
沒爭議。因此,對芤脈的辨別和分析比較一致。比如,失血者出現芤脈,表明血管收縮
與失血量不協調。失血量過大,血管「空」,血管應隨之而收縮,若機體失血性調節功
能較好,則血管收縮與出血量相適應。若遲遲不見適應性的血管收縮,表明失血性調節
機能已差。這是古代醫家對脈象反映機體機能狀態進行分析的一種方法。這種分析方法
在診療實踐中具有非常重要的意義。在診療實踐中,應該特別重視根據脈象變化分析機
體機能狀態,這是脈診切不可忽視的重要作用之一。

       10、虛實二脈的辨別和分析
       虛實二脈以脈體「大」為前提。這兩種脈象的實際意義,是在脈體「大」的基礎
上辨別虛實。若脈體不「大」,則不具備虛脈和實脈的構成條件。
       一般認為,脈體「大」主實,脈體「細」主虛。其實,這是一般規律。脈體「大
」並不都主實,必須進一步辨別和分析。虛實二脈就是針對這種情況。其辨別方法是:
在脈體「大」的基礎上,若兼「遲、空、軟」等條件,則是虛脈,主虛證。若「大而長
」兼有「微強」的表現,則是實脈,主實證。
       診療實踐中所能診觸及的脈體,除正常脈外,不外乎洪、細兩類。「洪」代表大
於正常的一類,「細」代表小於正常的一類。因此,在脈體「大」的基礎上辨別虛實,
是一個非常重要方面。古代醫家將虛實二脈進行改革,並列為常用脈象,其目的,即在
於此。脈診的發展史可以說明這一點。
       由於虛實二脈是相兼脈,其性質非常明確,所以,對虛實二脈主病性質的分析比
較簡單,凡虛脈都屬虛證,凡實脈都屬實證。

       11、微、濡、弱三種脈象的辨別和分析
       微、濡、弱三種脈象,以脈體「細而軟」為前提。其中,微脈不兼其他條件。濡
脈兼「浮」。弱脈兼「沉」。這三種脈象同中有異,應予辨別。若非「細而軟」的脈體
,則不具備形成這三種脈象的基本條件。
       由於近代脈書誤解了微脈的脈形規範和實際意義,誤認為微脈只能見於危重病。
所以,影響了以上三種脈象的辨別和分析。其實,從脈形規範和實際意義看,微脈有可
容許的變化範圍,可以有不同的程度。因此,微脈並不都是見於危重病的脈象。濡脈和
弱脈,都含微脈的構成條件,即脈體「細而軟」。在脈體「細而軟」的基礎上,若兼「
浮」,是濡脈;若兼「沉」,是弱脈。這說明,這三種脈象都不是只見於危重病。因此
,對這三種脈象及其所主病證的分析,應以實際表現時的程度為依據,不可一概而論。
但總的說,這三種脈象反映患者的體質條件較差,氣血不足,多屬虛證或虛中夾實證。

       12、動脈的辨別和分析
       對動脈的辨別,一般是按古文獻記載的脈形「對號入座」,對得上就是動脈,對
不上就不是動脈。這種辨別方法太機械、太死板。結果是,很少有人見過動脈。其原因
,是沒弄清動脈的脈形規範和實際意義。
       由於脈診經典文獻難理解,動脈的實際意義被埋沒了。以《傷寒雜病論》和《脈
經》等經典文獻的記載為依據,可以將動脈的實際意義再挖掘出來。現已證實,動脈是
非竇性心律的脈形。所以,對動脈的辨別,應該結合非竇性心律脈形的特點,不必按古
文獻記載的脈形「對號入座」,其辨別方法可靈活掌握。如《脈經》說:「動脈,見於
關上,無頭尾,如豆大,厥厥然動搖。」《脈經》又說:「左手寸口脈偏動,乍大乍小
不齊,從寸口至關,從關至尺,三部之位,處處動搖各異不同。」這說明,古代醫家也
不是按一種方法辨別動脈。只要明確了動脈是非竇性心律的脈形,辨別動脈並不難,臨
床並不少見。
       對動脈主病的分析,必須結合動脈的實質,若只按脈形進行分析,往往離題太遠


       13、結脈的辨別和分析
       結脈的辨別方法很簡單,凡脈有「間歇」即是結脈。需要說明的是,若脈「數」
而時有「間歇」,為促脈。這是從「結脈」分化出的一種脈象,因其另有診斷意義而被
確定專用脈名。因此,可將結脈和促脈區別開。
       結脈主要反映心律失常,相當於現代醫學的竇性停搏。促脈除反映心律失常外,
可以反映病證的寒熱屬性出現轉機,對辨別「厥」證寒熱具有重要意義。對結促二脈及
其所主病證的分析,既要考慮心律失常,還要體現中醫的特色理論。這是因為,中醫對
心律失常的脈象變化有獨特的認識方法。比如,促脈是在數脈的基礎上出現一止,但中
醫認為,這是「陽盛及陰」或「熱極傷陰」的病理機轉。這是中醫理論指導下的認識。

       14、辨別和分析脈的更代
       代脈反映脈的更代,對辨別脈象變化是否主病以及疾病的發展轉歸具有重要作用
。但是,近代脈書誤解了代脈的實際意義,誤將代脈認為是「脈來一止,止有定數,良
久復來」的脈象,因此,有些脈書對代脈及其主病的辨別和分析已離題太遠。
       以脈診的經典文獻為依據,可以將代脈的實際意義再挖掘出來。現已證實:代脈
主要反映脈的更代,這是對脈象進行診察和分析的一個重要方面。比如,按脈象隨「四
時」變化的規律,春季之脈應顯弦象。若春季其脈不弦,說明脈的更代不正常,這對分
析脈象是否主病具有重要意義。按這種方法,可以辨別一年四季的脈象是否與「四時」
相應,是否主病。並且,可以按五行相生相剋的理論進行綜合分析,以辨明脈象與病症
的內在聯繫。再如,女子妊娠三月,其脈應顯滑象。若妊娠三月其脈不滑而澀,說明脈
的更代不正常,胎元失養。這些實例說明,辨別和分析脈的更代,具有非常重要的診斷
意義。因此,不能將代脈認為是脈有間歇的脈象,那就違背了代脈的實際意義。

       15、辨別和分析脈象的變化和轉變
       在疾病過程中,脈象發生變化或轉變,由一種脈象轉變為另一種脈象,古代醫家
稱其為「革脈」。脈的更代有一定規律,在疾病過程中脈象的變化和轉變也有一定規律
,代脈和革脈分別按這兩方面的規律對脈象進行辨別和分析,這是革脈和代脈的區別。
古代醫家診脈,既診察脈的更代,又診察疾病過程中脈象的變化和轉變是否符合規律,
這對分析病理機制具有非常重要的意義。經驗越豐富,這兩種脈象的重要意義越明顯。
但是,由於《脈經》的表達方法很難理解,這兩種脈象的實際意義都被埋沒了。
       據考證,近代脈書由於埋沒了代脈和革脈的實際意義,使現在的診脈方法失去了
原來的靈活性。並且,對脈診充分發揮診斷作用造成了非常不利的影響。因此,現在的
診脈方法,若與經典文獻記載的診脈方法比較而言,確顯遜色。

       從脈診經典文獻的記載看,古代醫家開創的診脈方法,不僅非常實用,而且機動
靈活,但是,從《脈經》以後,脈診發生了變化,失去了原來的靈活性和機動性。現在
發現,其主要原因,是脈診經典文獻的表達方法難理解,一些脈名的實際意義被埋沒了
,脈診的實用技術沒全部傳下來。其中,革脈和代脈,都不是專指脈的某一種形態,而
是代表對脈象變化進行辨別和分析的兩種重要方法。代脈是按生理性的脈象變化規律進
行辨別和分析,革脈是按病理性的脈象變化規律進行辨別和分析。因此,這兩種脈象的
臨床應用最靈活,最機動,既可用於診察脈象是否主病,又可用於分析脈象與病症之間
的內在聯繫,還可用於診斷疾病的發展變化和預後轉歸。比如,《脈經》說:「三部脈
革,長病得之死,卒病得之生。」毫無疑問,這是專指疾病過程中脈象的變化和轉變。
意思是說,若卒病其脈即發生變化和轉變,表明機體適應能力或調節機能尚可,此為脈
有生機的表現,故曰「卒病得之生」。若病的時間很久其脈才發生變化和轉變,表明機
體適應能力或調節機能很差,此為脈無生機的表現,故曰「長病得之死」。再如,失血
量過多的患者,其脈當沉細,這是符合發展規律的。若不轉變為沉細脈,則不符合規律
,表明失血性調節機能太差,是脈無生機的表現。如扁鵲說:「病若吐血復衄者,脈當
得沉細,而反浮大牢者死。」所謂「牢」,與「革」正相反,指脈象不發生變化和轉變
。扁鵲的意思是說,反覆失血的患者,其脈當變為沉細,若浮大之脈不變為沉細脈,表
明失血性調節機能太差,故主死。所謂「浮大牢」,是浮大脈不發生變化或轉變,而不
是浮大脈與牢脈相兼。從脈診經典文獻對革脈和牢脈的記載來看,若脈象隨疾病的發展
規律而發生相應變化或轉變,則為革脈。若不發生相應的變化或轉變,則為牢脈。這說
明,在診療實踐中,按疾病發展規律診察脈象的變化和轉變具有非常重要的意義。並且
,疾病的發展有一定規律,脈象的變化必然有一定規律,若脈象變化不符合疾病的發展
規律,則需進一步辨別和分析。這對臨床辨證來說,是非常重要的,絕不可忽視。

       以上說明,古代醫家篩選制定的二十六種常用脈象,每一種脈象都有一定針對性
,其診斷意義都很重要。但是,由於二十六種脈象被埋沒或被誤解了一部分,影響了對
脈象的辨別方法,同時也影響了對脈象及其主病的分析。因此,應該根據二十六種常用
脈象的脈形規範和實際意義,掌握每一種脈象的辨別和分析方法,這是對複雜脈象進行
辨別和分析的基礎。



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婦人脈診探究
連建偉教授脈診經驗總結



                       
       連建偉,教授,國家級名中醫,博士生導師。18歲即開始行 醫,師從諸多名醫。
1978年考入北京中醫藥大學,攻讀碩士研究生,師從王綿之、岳美中等多位名師,精研
《傷寒論》、《金匱要略》以及歷代方書,著述頗豐。臨床以內科雜病和婦科病為主。
治病強調脈症合參,知常達變。本文主要記載了連建偉教授婦人脈診的臨床經驗體會。
他認為婦人脈診亦遵循脈診的一般原則,但因婦人有經、帶、胎、產等特有的生理變化
和疾病,脈象也會隨之發生變化。本文從月經脈、帶下脈、妊娠脈、臨產脈、產後脈、
男女胎識別法等方面對其進行了深入探討,冀能發現婦人脈診的一般規律,以饗同道。

       婦人脈診亦遵循脈診的一般原則,但因婦人有經、帶、胎、產等特有的生理變化
和疾病,脈象也會隨之發生變化。《千金翼方》日:「凡婦人脈,常欲濡弱於丈夫。男
左大為順,女右大為順。」丹溪亦云:「男子病,右脈充於左者,有胃氣也,病雖重可
治,女子病,左脈充於右者,有胃氣也,病雖重可治。」《四診抉微》載:「按診者,
診男先診左,診女先診右。非男女經脈有別也,從其陰陽,以察其盛衰也。」吾師亦認
為,一般婦人脈較男子略濡弱,而且右脈大於左脈,診脈時順序以先右後左為宜。

1、月經脈
       女子左關尺脈,忽洪大於右手,見心煩乳脹,口不苦,身不熱,腹不脹,是月經
將至的表現;經血來潮,脈象轉緩。
       月經先期、經血過多,脈來洪大或滑數,此為沖任有熱,可用四物湯加黃芩、石
膏等以清沖任之熱;經水先期、經血少,脈來細數,多為腎中火旺而陰水虧也,可擬知
柏地黃丸加減;月經先期,量多色淡,神疲,懶言,脈細弱,此為脾虛不固,可用聖愈
湯加減;月經後期,經血過少,脈來沉細而弱,為陽虛內寒而致,可用大營煎加減;月
經先後無定期,脈弦,此為肝氣鬱結也,可用柴胡疏肝散或逍遙散加減。

       痛經一證,臨床所見,虛少而實多,實證多為氣滯、血瘀所致,虛證多為氣血虛
弱所致。行經時少腹脹痛,脈弦者,此為肝氣鬱結也,可用柴胡疏肝散或逍遙散加減治
之。而血瘀一證,又有屬寒屬熱之不同。大凡寒凝血脈者,經行多後期,少腹冷痛,經
水中有紫黯色瘀塊,脈來沉遲或澀,可用王清任少腹逐瘀湯調治;瘀熱痛經,常見經行
前期,少腹疼痛拒按,經水中有紫紅色瘀塊,脈來實大而數,吾師以自制之二丹桃紅四
物湯(桃紅四物湯加丹皮、丹參)治之。

       婦人閉經有虛實之分,脈來細澀,或細弱,或尺脈微,多為沖任虛虧、精血不足
的虛閉證,可用歸脾湯或十全大補湯加減;脈來弦澀,多為邪氣阻滯之實閉證,可用桃
紅四物湯或下瘀血湯等加減治療。
       血崩不止,脈多見芤,可用獨參湯以救之;漏下不止,量多色淡,脈來細弱,可
用歸脾湯或聖愈湯之屬治之;漏下不止,五心煩熱,脈來細數,可用知柏地黃丸加減治
療。
       2、帶下脈
       帶下病一證,吾師多遵傅青主。帶下色白,清稀如涕,脈緩或濡弱,多為脾虛肝
郁,帶脈失約,濕濁下注所致,可擬完帶湯加減;若帶下色黃,宛如濃茶,脈來滑數,
多為濕熱下注,損傷沖任所致,可以易黃湯治之;帶下色青,稠粘不斷,其氣腥臭,脈
來弦滑而數,多為肝郁濕熱所致,可用加減逍遙散治之;帶下色紅,似血非血,煩躁易
怒,脈左關弦數,右關稍緩,此為肝郁化火,橫克脾土,濕熱下注,與血俱下,可與清
肝止淋湯治療;帶下色黑,氣腥,伴有腹中疼痛,小便赤澀,煩熱,喜冷飲,脈來洪大
,此為胃火太旺,與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬所致,可用利火湯治之。
      
 3、妊 娠脈
       已婚婦人平素月經正常,婚後停經二三月,脈來滑數沖和,左寸動甚,伴有嗜酸
或者嘔吐等表現,為受孕懷胎之候。
       《素問?平人氣象論》「手少陰脈動甚者,妊子也。」仲景云:「婦人脈滑數而
經斷者為有孕。」《脈經》亦云:「三部脈浮沉正等,按之無絕者,有妊也。」
       妊娠脈須與閉經脈相鑒別:妊娠脈必滑數沖和,而閉經虛證多為精血不足而脈細
弱,可予十全大補湯治之;實證或因痰濕阻滯、沖任不利所致,其脈雖滑,但多兼弦,
可用溫膽湯或導痰湯加減治療;或因瘀血阻滯,其脈多澀,可用桃紅四物湯或溫經湯或
少腹逐瘀湯治之。

       4、臨產脈
       《諸病源候論》日:「孕婦診其尺脈。轉急如切繩轉珠者,即產也。」《脈經》
:「婦人懷妊離經,其脈浮,設腹痛引腰脊,為今欲生也,但離經者,不病也。」《醫
存》云:「婦人兩中指頂節之兩旁,非正產時則無脈,不可臨盆。若此處脈跳,腹連腰
痛,一陣緊一陣,二目亂出金花,乃正產時也。」吾師深以為是。

       5、產後脈
       婦人產後氣血虧虛,故脈象多為虛緩平和。四診抉微》云:「新產之脈,沉細緩
為吉,實大弦牢,其凶可明。」脈細弱伴乳汁不足,為氣血虛弱之候,可用八珍湯或十
全大補湯治之;脈弦而見乳汁量少,多屬肝氣鬱結,可用柴胡疏肝散或逍遙散治療;脈
弦緊伴腹痛,惡露不下,多為寒凝氣滯,可予生化湯嘗之。

       6、男女胎識別法
       如何識別孕男孕女,古代醫籍有諸多記載。《脈經》云:「婦人,妊娠四月,欲
知男女法:左疾為男,右疾為女,俱疾為生二子。」又「左手沉實為男,右手浮大為女
。左右手俱沉實,為生二男,左右手俱浮大,為生二女。」又云:「尺脈左偏大為男,
右偏大為女。」《四診抉微》記載:「妊娠,其脈三部俱滑大而疾,在左則男,在右則
女。」吾師以為,一般而言,左脈滑數甚則為男,右脈滑數甚則為女,但臨證時切勿將
診斷結果告訴求診者。




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